2021年1月起，由中国初级卫生保健基金会发起的、我国肿瘤免疫治疗领域的患者援助项目（PAP）——“生命之钥”肿瘤免疫治疗患者援助项目正式启用了全新方案。在新方案中，患者自付2个疗程的
在临床实践中，PD-1单抗治疗如何更精准？如何确保慈善资源的最佳配置？ 随着更多患者获得PD-1单抗治疗，更多医生开出PD-1单抗处方， 能否确保规范的临床应用和安全性的把控？
近日在“大默无限”默沙东肿瘤高峰论坛上，笔者就以上问题与复旦大学附属中山医院呼吸科胡洁教授进行了沟通和交流。
记者： 除了降低患者经济负担外，K药的全新PAP方案从临床实践的角度对患者获益是否有帮助？
胡洁教授： PAP计划的援助时间结点掐得很准，节奏与临床实践中对PD-1单抗疗效评估时间点一致。
通常在治疗两个周期之后，我们会给患者做一个影像学的肿瘤评估，来判断K药一线治疗方案是否有效。如果这个时候评估是有效的，我们会继续后续两个周期的治疗，以后每两个周期进行疗效评估。
在当前新的PAP方案中，如果患者在第一次评估（2个疗程的K药）时显示PD-1治疗仍然有效（部分缓解[PR]或完全缓解[CR]），或者肿瘤稳定（SD），那正好可以享受后续第3和第4个周期的慈善援助。
而对于接受免疫联合化疗一线治疗的
所以无论是K药单药还是联合化疗治疗方案，PAP项目是在经济上助力患者完成6个疗程（18周）的治疗，从而了解自己是否应该长期使用PD-1单抗, 以及获得长期生存的概率有多少。
记者：这些PAP项目设计带来的最大好处是什么？
胡洁教授：我觉得最大的好处是最大程度让前期能够从免疫单药或者免疫联合治疗中得到获益的这部分人群都能接受免疫治疗，并让他们在后期免疫的持续治疗中获得疗效的扩大和巩固。
记者：早期获得CR和PR的患者是否更有可能活得久？
胡洁教授：接受免疫治疗的患者，如果前期能够从影像学检查看到肿瘤瘤体的缩小，即CR或者PR，那这部分病人完成两年治疗疗程，并获得长期生存的概率就会比SD和疾病进展（PD）的患者更高。
但我们也不能就下结论说患者一定就能获得长期生存，因为也有获得CR或PR的病人后期出现影像学疾病进展的可能。但总体而言这些患者获得长生存的概率会更大。
记者：为什么在早期阶段要如此频繁地做影像学检查？
胡洁教授：患者在接受免疫治疗的过程中，会出现一些特殊的情况。比如可能影像学检查发现肿瘤突然增大，疾病进展迅速，无法控制。
另外，早期影像学检查也可以帮助医生发现肿瘤的“假性进展”。在免疫治疗后，短期内免疫细胞会浸润肿瘤部位，使得原有肿瘤在影像学上显示体积增大或会出现一些其它的新发病灶。在这种情况下对临床医生的考验就非常大了，因为这可能是一种“假性进展”，即在肿瘤缩小前的一种增大。
所以，在免疫治疗开始前以及开始之后的影像学检查很重要。临床医生必须充分、完整、全面地给予患者检查，才能结合患者其它指标和身体状态来准确判断患者是真进展还是假进展。
记者：除了关注免疫治疗的早期疗效，对于免疫相关的不良反应是否也需要关注？
胡洁教授：在免疫治疗的整个过程中，对患者和疾病的管理不仅是主诊医生对肿瘤进展的把控、对疗效的判断，还包括对不良事件管理的全程把控。
免疫治疗的整体不良反应发生率虽然低于化疗，但它有其独特的、危害性极大、甚至具有致死性的不良反应。
任何想尝试使用PD-1单抗的临床医生在使用免疫治疗前必须关注、了解并熟练掌握免疫相关不良反应的管理。
记者：临床医生如何预判免疫相关不良反应？免疫相关不良反应是全身性的，需要多学科综合治疗，协同管理；综合性医院有无优势？
胡洁教授：在患者接受免疫治疗期间，医生要进行定期的检查和随访。当患者出现意料之外的
免疫的不良反应是涉及多个器官和脏器系统功能，所以医生的鉴别诊断可能涉及到各个系统疾病，例如心、肝、消化、肠道、皮肤等，建立多学科协作综合治疗至关重要。开展免疫治疗必须拥有这样一个团队来支持、支撑。综合性医院在免疫治疗不良反应管理中的优势就会凸显。
针对不良事件的管理，中山医院专门设立免疫不良反应的多学科诊疗（MDT）团队，定期对所有免疫不良反应的病例开展多学科的综合讨论，还有相应的学术讲座。我们肺癌免疫专病门诊也定期召开患者教育活动。
记者：所以对于免疫治疗，临床医生应该秉承“没有这个金刚钻就不要揽这个瓷器活”？
胡洁教授：首先，免疫治疗的抗肿瘤作用具有特殊性，它的不良事件发生具有特殊性，与其它药物之间的联合治疗更增添了复杂性和特殊性。所以，免疫治疗在管理上面具有非常大的难度和挑战。
因此，在给患者处方免疫治疗之前，有很多适应证的把控工作以及前期患者基线的筛查，这些需要根据规范的标准流程去操作。在治疗过程中间，临床医生需要很严格、很细致、很全面地把控。
另外，必须遵循规范，严格地按照国家批准的适应证来用药。目前国内有多个PD-1/PD-L1产品获批, 但他们都各不相同，免疫相关不良反应也不同；临床医生不能认为某个PD-1单抗的结果或临床研究数据也可以在另外一个PD-1单抗上得到体现。
记者：获得慈善援助的患者，需要给予哪些方面的管理？
胡洁教授：当前，专病门诊的职责和功能很广泛，包括接受慈善援助患者的随访和教育。对于接受慈善援助的患者，我们在随访的过程中及时了解病情，及时帮助患者去监测各种疗效以及管理不良反应，并给患者提供一定的就医的便利。
对于已完成PAP“2+2”阶段，进入“2+PD”援助阶段的患者，在这个过程中仍然需要定期随访观察和监测各项指标。
所以，免疫治疗虽然为肿瘤治疗带来了一场革命，有望让部分晚期肺癌患者慢病化，但是用好免疫治疗，发挥其最大的功效，需要医生加强其知识储备，需要不断去判断筛选优势人群，需要遵循指南、遵守规范，同时需要一个强大的具有综合治疗能力的医院平台来支持，支撑临床医生去实施免疫治疗。只有这样才能用好免疫治疗这把“双刃剑”，为患者带来最大生存获益。
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