2020年是我国
近日，在“大默无限”默沙东肿瘤高峰论坛上，本平台就食管癌免疫治疗采访了中国医学科学院肿瘤医院食管外科李印教授。李印教授是我国食管癌外科手术创新的“典范”，在国际上开创性地开展了食管癌加速康复外科模式和相关技术的临床研究，首创了“免管免禁”食管外科加速康复模式，在国际上首次提出并实现了食管癌术后无需放置胃管、营养管，术后第一天即可经口进食、下床活动， 在术后5-7天即可出院的外科治疗新模式，并显著提升了患者在术后早期康复期的生活质量。
记者：2020年食管癌免疫治疗领域有哪些您印象深刻的研究或进展？
李印教授：首先是在不可切除的局部晚期和转移性食管癌，免疫治疗从晚期的二线治疗到一线治疗的循证医学证据到来的间隔时间很短，而且从拿到循证医学证据到进入临床实践的间隔时间也很短。比如，我们在看到二线治疗显示免疫治疗能带来OS获益，而且在PD-L1表达阳性人群中OS的获益更大之后不久，PD-1就在2020年6月获批；随后在2020年9月我们看到了KEYNOTE-590研究结果显示，免疫联合化疗一线治疗显示了更高的客观缓解率（ORR），而随后不久基于该研究结果的适应证申请就在2020年11月递交了国家药品监督管理局。
我本人作为外科医生，对围术期的关注更多一些。围术期免疫治疗所基于的证据也来自于晚期二线和晚期一线的证据。那么到现在为止，可以说有关围术期的最大的数量临床研究，是来自中国学者。
我们现在II期的临床研究已经有很多都拿到了初步的结果，新辅助化疗联合免疫或者同步放化疗联合免疫，或者是术后辅助的免疫。III期研究现在都在刚开始起步，相信在未来的三到五年，都会拿到很好的一些结果。
记者：免疫联合化疗方案是否能有助于实现不可手术切除的局部晚期，尤其是尚未出现远端转移的食管癌向可手术切除的食管癌的转化？
李印教授：实际上新辅助治疗的目的有两个，一个是延长可切除的这部分病人术后的生存，通过新辅助与手术的结合能够延长他的生存。另一个是对边界可切除甚至不可切除的局部晚期患者进行转化，让这种病人病变退缩，达到可手术切除的目的。
根据我们以前新辅助化疗和放化疗的经验，一定是有相当比例的病人可以达到转化，从不可切除到可切除。我想免疫治疗的这个意义也是非常大的，因为不可切除的病人的生存期很短，如果转化成为可切除的那么他就有可能长期生存。
记者：KEYNOTE、CheckMate系列研究中长期OS随访研究结果显示精准免疫可以为部分患者带来长期生存。请问食管癌围手术期的免疫治疗是否也需要去做精准化？
李印教授：这个是肯定的，当然精准化肯定还是需要一个漫长的过程，因为我们首先是要做一些严格的临床研究，通过这些临床研究的前期的严格科学设计，我们才能够收集资料，通过多学科做好质量控制。才能够拿到一个可靠的、有效的标志物来指导精准治疗。
精准的免疫治疗无疑是一个很重要的话题，需要贯穿于我们临床研究的设计、执行以及总结各个阶段。毕竟不是一种治疗模式就对所有人都是有效的，病人的个体差异也是很大的，这些都需要我们去精准化去做这种个体化的治疗。
记者：从胸外科医生的角度审视局部晚期食管癌围手术期的免疫治疗，目前还有哪些问题尚待解决或探讨？
李印教授：我觉得有这样几个问题需要回答、探索和深挖。
第一，质量控制的问题。食管癌手术比较复杂，牵涉到的脏器也多。因此食管癌手术的同质化、规范化是比较困难。手术的质量控制非常重要，但也非常困难。不同城市、不同中心的外科大夫食管癌手术的习惯是不一样的，外科医生的手术水平和医院整体水平也不同。这些问题为食管癌手术的标准化、规范化建设带来了挑战，为确保高质量的围手术期管理带来了挑战。
其次，局部晚期可手术食管癌行术前放化疗是当前的一个标准新辅助治疗方案，2020年CSCO食管癌诊疗指南也给予了I级专家推荐，证据级别1A类。但在临床实践中，食管癌的术前标准的新辅助治疗方案种类繁多，对于是化疗新辅助，还是放化疗新辅助，还是先化疗在放疗新辅助的方案仍存在争议。在放疗层面，也有一些如剂量设置、靶区设定等质量控制的问题。所以不管是外科还是放疗科，围术期治疗方案选择的规范化、标准模式的探索都关系到围手术期的质量控制。
第三，副作用的管理。当前，我们对免疫治疗寄予厚望，但可能存在一种报喜不报忧的情况。虽说免疫不良反应的发生率要比单纯的化疗要低，但免疫治疗也有一些可能致命的副作用，而且不同的PD-1也有不同的免疫不良反应谱，比如有些PD-1会带来独特的、高发的毛细血管增生不良反应差异很大。随着免疫治疗的临床普及，我们更需要严密观察长期使用PD-1带来的免疫相关不良反应及其管理。
食管外科一定要开展多学科结合，与内科、放疗要结合，充分认识到免疫治疗能够带来很严重的毒副作用。
第四，对免疫治疗目标人群的选择。当前对于免疫联合化疗、放疗、或者是放化疗的具体作用机制我们尚不是很清楚，对各个方案的优势人群以及疗效标志物的筛选还存在很多有待回答的问题，暂未达成共识。这会造成对治疗模式的选择是相对盲目的，并不精准，是我们必须要重视且面对的重要问题。
最后就是有关病理的判断。术前新辅助治疗带来的术后的病理上肿瘤退缩模式的探索，是需要我们与病理科同道能够达成共识。比如，到底病人在术后是不是发生了pCR？对于这部分病人的前期治疗有效率的判断标准应如何选择？目前，在不同的中心、不同的医生之间还存在差异，需要我们不断的去与内科、放疗科，、病理科以及影像科的专家们进行多学科结合的探索与交流，以期达成共识。
记者：今年国内多个PD-1将获得国家医保报销。随着PD-1可支付性提升，其临床应用必将广为普及。我们应如何加强免疫不良反应的管理？
李印教授：不管是外科、内科还是放疗科医生，我们都应该重视免疫相关的不良反应，对于免疫不良反应要有警惕性，我觉得这是最重要的，因为这种不良反应是存在的，而且有些是致命的。外科医生可能会对这方面有所轻视，因为手术所涉及的病人大多不是晚期病人，而都是处于疾病相对较早期的。
我觉得最重要的是要对各个专业都重视，都有这方面的知识，这样我们安全性的管理就比较具体，比较到位。这也依赖于我们学术的推广，通过不同形式的学术交流和推广，使不同专业能够达成共识，分享安全性管理方面的教训和经验，我觉得这是非常重要的。
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