在非小细胞肺癌（NSCLC）分子分型精细化不断进展的同时，靶向治疗药物和方案不断涌现，为更多患者提供了新的治疗机会与更多临床获益。医脉通有幸邀请到中国医学科学院肿瘤医院胡兴胜教授、李峻岭教授和武汉大学人民医院宋启斌教授，分享NSCLC靶向治疗的临床热点问题。

RCT/RWS齐上阵，力证阿法替尼一线治疗生存获益优势

胡兴胜教授：综合分析随机对照研究（RCT）与真实世界研究（RWS）对于临床实践的指导意义更大。LUX-Lung3/6/7研究显示，无论是与化疗还是一代EGFR-TKI相比，阿法替尼都能够显著延长EGFR突变阳性患者的无进展生存期（PFS）；在19号外显子缺失突变（Del19）的亚裔人群中，阿法替尼也取得了总生存期（OS）的获益。GioTag真实世界研究显示，阿法替尼序贯奥希替尼治疗，Del19亚裔患者中位OS接近4年时间。因此，从RCT和RWS结果我们可以看到，阿法替尼一线治疗的疗效确切。并且，阿法替尼不经过肝酶代谢，对肝脏影响较小。针对皮疹和腹泻等副作用，采取对症治疗或减量处理是可控的。此外，阿法替尼较一代EGFR-TKI耐药后T790M突变丰度更高，序贯三代EGFR-TKI治疗疗效确切，对后线治疗有着突出贡献。

对于罕见突变的患者，在现有的EGFR-TKI中，阿法替尼的临床研究证据和真实世界经验最多。阿法替尼治疗罕见突变患者可带来PFS的获益，部分患者的OS也有获益趋势。而其他的二代EGFR-TKI以及一代或三代EGFR-TKI在NSCLC罕见突变的治疗中，目前尚没有十分令人信服的数据。因此，临床医生的共识是首选阿法替尼治疗NSCLC罕见突变患者。

小众不可小觑，阿法替尼在特殊人群中的应用

李峻岭教授：在NSCLC患者中，有一定比例的EGFR突变为非经典突变。并且，随着二代基因测序（NGS）的临床应用，非经典突变的检出率越来越高。因此，非经典突变人群的治疗不容忽视。阿法替尼是泛HER抑制剂，抗瘤谱较广，对于非经典突变患者疗效确切。此外，对于一代EGFR-TKI一线治疗进展后没有T790M突变的患者，可选择接受阿法替尼联合抗EGFR活性的单克隆抗体治疗。再者，对于常规治疗失败的鳞癌患者，也可以尝试应用阿法替尼治疗。为了更好地实现全程管理的理念，一线应用二代EGFR-TKI时需要保证患者接受足量、足疗程的一线治疗，并在恰当的时机调整患者的用药。这其中涉及了医患沟通、毒性管理、动态基因检测等方方面面。总体而言，二代EGFR-TKI一线治疗仍在我的优先考虑之中。

精准医学时代，NSCLC诊疗的实践与探索

宋启斌教授：靶向联合治疗有望带来更好的生存获益，但可能面临着毒副反应和经济压力增加的问题。因此，如何精准地筛选和甄别联合治疗的优势人群，合理个体化地运用好靶向治疗策略，使患者获得更长的生存、更低的毒性和更合理的医疗费用，是未来值得探索的问题。对于罕见突变的处理，目前阿法替尼的数据相对更多。免疫治疗也是肺癌精准治疗中的重要方案之一，免疫治疗的疗效受肿瘤微环境等多种因素的影响，会出现不同程度的耐药。而目前临床对免疫治疗耐药后的治疗模式还知之甚少，未来需要展开更多的探索，尤其是在中国人群中的探索。

为了更好的实现肺癌的精准诊疗，临床还需展开诸多的探索和努力。第一，需要更新医生的诊疗理念，尤其是提高县域医院、地市州医院以及非教学医院等医生的精准医学的知识，以期给患者进行更好的治疗。第二，精准诊疗，检测先行。然而，目前中国的检测机构良莠不齐。因此，检测技术的标准化、普及化、国际化，还需要做很多的工作。第三，加强医保在检测和治疗领域的覆盖，减轻患者的经济压力，根据检测结果来选择精准的个体化的治疗，这也是需要考虑的问题。

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