随着精准医疗的飞速发展，针对非小细胞肺癌（NSCLC）新的驱动基因不断被发现，基于驱动基因的靶向药物也不断涌现，EGFR突变阳性NSCLC患者已经有了越来越多的治疗选择。医脉通有幸邀请到首都医科大学附属北京胸科医院张树才教授、北京肿瘤医院王玉艳教授和武汉大学人民医院宋启斌教授，就EGFR-TKI策略的选择与优化这一话题分享各自的观点与经验。

实践出真知，制定EGFR-TKI治疗策略

张树才教授：多种靶向治疗药物的应用极大地提升了EGFR突变阳性NSCLC患者的生存获益。如何更好地应用这些药物，以延长一线治疗的无进展生存期（PFS），最终实现总生存期(OS)的获益，是临床十分关注的问题。与随机临床试验（RCT）数据相比，阿法替尼一线治疗在真实世界研究（RWS）中的PFS更长。这可能是由于RCT有着严格的标准，而在真实世界中，对于局部进展或缓慢进展的人群，可以继续使用原EGFR-TKI药物。因此，真实世界的患者获得了更长的一线治疗稳定时间，这也为后续治疗打下了坚实的基础，有利于OS的延长。总体而言，RCT有助于制定指南规范，而在临床实践中，需要依据患者的个体化情况灵活调整用药方案，以加强EGFR-TKI药物的效能。

在EGFR-TKI药物的临床应用过程中，应同时关注疗效和安全性两大指标。注重EGFR-TKI在长期使用中的管理，避免患者出现严重的不可耐受的毒副反应。与一代EGFR-TKI不同，二代EGFR-TKI阿法替尼是泛HER家族抑制剂，具有更强的结合力，有效作用期更长。循证医学证据证实，二代EGFR-TKI的总体PFS较一代EGFR-TKI更佳，在19号外显子缺失（Del19）突变的患者中优势尤为突出。

精准选择，提升EGFR-TKI临床价值

王玉艳教授：阿法替尼一线治疗在某些特定人群中具有一定的优势，在临床应用时可以优先考虑。首先，LUX-Lung系列研究提示，与化疗或一代EGFR-TKI相比，Del19突变患者接受阿法替尼一线治疗的PFS和OS获益显著更优。其次，对于EGFR罕见突变的患者，目前阿法替尼的研究数据更加充分，且部分罕见突变患者达到了和常见突变患者类似的疗效。另外，阿法替尼作为泛HER家族抑制剂，可以尝试用于HER2和HER4基因位点改变的患者。

三种常见的EGFR-TKI序贯治疗策略存在一定差异。与一代药物相比，二代药物出现T790M耐药突变的比例以及T790M突变的丰度和纯度更高，意味着有更多的患者获益于三代药物。因此，从这一点上来看，二代药物序贯三代药物的治疗模式可能更具优势。而三代药物一线治疗耐药后，大部分患者的耐药机制尚未明确，此类患者后续可能只能接受细胞毒药物治疗，但疗效并不尽如人意。

为了更好的实现肺癌的精准诊疗，第一，需要各科医生进行跨学科、跨专业、跨领域的合作，合作是共赢的前提。第二，临床医生应和患者进行充分的沟通和交流，在了解患者资料的基础上，进行更加深入的研究。第三，临床医生应保有治病从医的热情、发现问题的眼光和深入思考的能力。

全程管理，优化NSCLC患者生存获益

宋启斌教授：针对EGFR突变阳性患者的治疗，应强调全程管理。制定治疗策略时需考虑临床研究数据、药物经济学和对后线治疗的影响等。多中心、大样本的RCT是高等级的临床证据，RWS是有力的补充，通过真实的临床实践分析，我们会得到更多的启迪和积累。真实世界数据表明，亚裔患者接受阿法替尼序贯奥希替尼治疗，中位至治疗失败时间（TTF）约30个月，中位OS接近4年。活得长是医生和患者的共同目标，这一结果为临床选择EGFR突变阳性患者治疗方案提供了参考。此外，针对不同的EGFR突变亚型，可能需要选择不同的EGFR-TKI甚至不同的联合治疗方案。尽管这种细分精准选择的影响可能是微小的，但可以优化患者的最终生存结果。其次，阿法替尼是不可逆泛HER家族抑制剂，对肿瘤细胞的杀灭控制作用较强。临床研究数据表明，阿法替尼治疗的颅内控制情况较一代药物更优。

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