中国肺癌治疗已经进入了精准治疗时代，靶向治疗作为驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗首选已经深入人心。我们有幸邀请北京协和医院张力教授、广州医科大学第一附属医院杨海虹教授、中国医学科学院肿瘤医院段建春教授，就NSCLC精准诊疗的优化和管理进行分享。

EGFR突变阳性晚期NSCLC患者中“特殊人群”的治疗

张力教授：众所周知，EGFR突变阳性NSCLC患者大多以19外显子缺失及21外显子L858R突变为主。实际上还存在着很多其他类型的突变，我们称之为EGFR非经典突变或罕见突变。基于现有的临床研究数据，以及我们医生自己在真实世界中积累的经验，目前针对这部分EGFR非经典突变的患者，二代EGFR-TKI阿法替尼疗效最为突出。相信随着检验、检测技术的不断提高，新药研发的不断进步，EGFR非经典突变患者的临床需求会逐渐得到满足。

此外，NSCLC脑转移也是我们临床医生关注的热点和难点，EGFR敏感突变腺癌患者更易发生脑转移。从目前的数据来看，一代、二代和三代EGFR-TKI对于脑转移的控制存在一定的差异。与一代/二代EGFR-TKI相比，三代EGFR-TKI对于脑转移的控制作用相对较强，但是三代药物耐药后的治疗手段相对匮乏。最新研究数据显示，二代EGFR-TKI阿法替尼可有效控制和预防脑转移，并且阿法替尼耐药后接受奥希替尼治疗可有临床获益。所以后线治疗是我们在给患者做全程治疗计划时需要考虑的因素之一，同时在中国目前的国情下，治疗费用也是我们需要为患者考虑的重要因素。

EGFR突变伴脑转移NSCLC患者临床实践

杨海虹教授：脑转移在EGFR突变人群中非常常见，在治疗中发生脑转移的患者高达60%-70%。目前治疗EGFR脑转移主要以TKI为主，LUX-Lung系列研究提示我们，阿法替尼可有效治疗伴脑转移的EGFR突变阳性晚期NSCLC患者，尤其是对于EGFR 19外显子缺失患者，效果非常好。从我的临床实践来说，对于这部分EGFR 19外显子缺失的患者，无论是否存在颅内或颅外转移，我都会首选阿法替尼。

放疗是脑转移患者治疗的重要基石。但是目前放疗介入的时机还没有定论，这也是未来需要探索的一个方向。此外，从机制上讲，放疗联合TKI药物可以增加血脑屏障的通透性，改善脑转移预后，例如阿法替尼联合立体定向放疗，当然这也需要我们通过大样本的真实世界研究予以验证。

EGFR突变阳性晚期NSCLC 联合治疗策略

段建春教授：EGFR-TKI已成为EGFR敏感突变晚期NSCLC的标准治疗方案，然而大多数患者耐药后会出现疾病进展。例如二代EGFR-TKI阿法替尼最主要的耐药机制是出现T790M突变，而三代EGFR-TKI可以克服T790M耐药。但是三代EGFR- TKI耐药机制相对来说比较复杂，可能会出现多种耐药机制并存，后续治疗比较困难。因此在选择EGFR敏感突变患者的治疗策略时需要综合考量，对患者进行动态基因检测，以期给患者带来更好的生存获益。

为了进一步改善疗效，EGFR-TKI的联合治疗方案也逐渐得到认可，如联合化疗或联合抗血管生成治疗。对于联合治疗的耐药机制，周清教授团队研究发现，T790M突变也是“A+T”（贝伐珠单抗+厄洛替尼）治疗模式主要的耐药机制，那么后续还可以使用三代靶向药物；如果患者出现了MET扩增，甚至MET14跳跃突变，那么可以考虑联合其他MET抑制剂；如果确实没有发现其他任何耐药机制，那么还是可以考虑化疗。

无论采取哪种联合治疗模式，安全性管理都是非常重要的。例如针对联合化疗时常见的包括骨髓抑制，肝功能损伤，消化道反应等相关不良反应，治疗之前我们就要对患者进行科普教育，让患者了解可能会发生的不良反应。另外我们也会采取一些相对比较积极的对症处理措施，定期监测血常规和肝肾功能。对于联合抗血管生成药物要特别注意血压的定期监测。此外，定期监测出血、血栓栓塞性疾病、蛋白尿等一些相关指标对于保证患者的安全以及调整和指导抗血管生成药物的应用也具有非常重要的意义。

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