作者：陈泉峰 驻马店市第六人民医院 内分泌科主任医师 

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众所周知，人体从健康状态到亚临床状态再到临床疾病的发病有一个过程。在上述过程中，若能从更早阶段发现异常并进行防治，有望获得更好的效果。在内分泌代谢疾病中，就有很多亚临床疾病或亚临床状态，下面笔者参考文献对常见亚临床内分泌代谢疾病的诊治做一总结，以飨读者。

 

一、亚临床甲状腺疾病

 

1.亚临床甲减（SCH）

 

在大多数情况下，SCH患者没有症状或只有轻微甲减症状，其诊断主要依据实验室结果：血TSH升高（碘营养充分地区正常范围0.4mU/L-4.0mU/L），而T4和T3仍正常或FT4正常低限；妊娠期 SCH 的诊断推荐使用妊娠期不同时期的TSH参考上限值，即早期 2.5mU/L，中期 3.0 mU/L，晚期 3.5 mU/L，超过即可诊断为妊娠期亚临床甲减。

 

SCH如果不加干预，每年大约有5%-15%的患者可能发展为“临床甲减”，并且现有大量证据表明：SCH与高脂血症、心脑血管疾病、受孕机率、孕产期安全及后代智力异常等均有一定关系。

 

治疗建议：

 

甲状腺激素替代疗法是目前临床上治疗SCH的主要方法，替代治疗的目的是补充甲状腺功能的潜在不足，使TSH恢复正常，从而使SCH症状得到改善。

 

推荐的左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗，TSH目标范围值为0.5～2.0 mU/L，在明确病因的基础上，直接依照治疗临床甲减的规则，通过调整L-T4的剂量使血清TSH正常化。

 

初始剂量通常为25-75ug/天，在治疗期间L-T4经小剂量的调整，把TSH稳定在0.8~2.5mU/L之间比较合适。一般在治疗4～8周后复查TSH及FT4，主张在3～4个月之内使病人TSH浓度达到正常水平。特别是对于老年SCH患者治疗一定要从小剂量开始，治疗目标比一般年轻人群要高一些，定在TSH为0.8～3.0 mU/L为宜。

 

妊娠期 SCH的治疗有其特殊性：

 

①对于TPOAb阳性的SCH女性给予L-T4的治疗；

②对于TPOAb阴性的SCH女性既不反对也不推荐使用L-T4进行治疗；妊娠前已经确诊的患者需要调整L-T4剂量，如要准备妊娠，则TSH应控制在2.5mU/L以下；

③妊娠期TPOAb阳性的SCH患者分娩后，可将甲状腺激素剂量减少到妊娠前服用的剂量，4～6周监测一次甲功，以调整L-T4剂量；对于妊娠期TSH<5mU/L且TPOAb 阴性者，如果服用L-T4治疗，分娩后可停用 L-T4。

 

2.亚临床甲亢

 

亚临床甲亢是指无明显临床症状、需通过实验室检查结果判断，以血清促甲状腺激素（TSH）水平低于正常范围，而游离甲状腺激素（FT4）、三碘甲状腺氨酸（TT3）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平正常为特征同时排除其他导致TSH降低的甲状腺疾病。

 

常见于女性、老年人和碘缺乏地区，且患病率随年龄增加而增加，虽然其中50%患者的TSH可恢复正常，但每年仍有5%的患者进展为临床甲亢。亚临床甲亢包括外源性亚临床甲亢即由药物（主要包括超生理剂量的甲状腺激素、胺碘酮及干扰素等）引起的及内源性亚临床甲亢即由于甲状腺疾病（主要包括Graves病、多结节性甲状腺肿以及自主功能性甲状腺腺瘤）而引起的。

 

亚临床甲亢其潜在的临床后果包括如下几个方面：

 

①部分患者会发展为临床甲亢； 

②增加心血管疾病的发生风险； 

③可能增加骨中矿物质的丢失，显著增加骨质疏松性骨折的风险；

④亚临床甲亢与认知功能障碍或痴呆之间存在相关性。

 

治疗建议：

目前对亚临床甲亢的治疗意见尚未达成一致。由上述可知亚临床甲亢是一种具有潜在风险的疾病，但是否需要治疗应根据患者年龄、症状及并发症等因素综合考虑，而且主要取决于是否可能具有以上潜在的不良临床结果，主要治疗措施如下：

 

①药物治疗：TSH水平持续性抑制时，可进行抗甲状腺药物治疗，应用小剂量的甲巯咪唑、卡比马唑（甲亢平）或丙硫氧嘧啶，将血清TSH维持在正常水平；

②碘131治疗：对于＞65岁的甲状腺自主高功能腺瘤和结节性甲状腺肿的内源性亚临床甲亢患者，抗甲状腺药物效果不好，应首选碘131治疗。

 

二、亚临床痛风

 

我们知道高尿酸血症诊断为非同日、2次空腹血尿酸＞420umol/L（成年人、不分男性和女性），而临床上无症状高尿酸血症和痛风是分界模糊的连续过程，是一个连续的病理生理过程和同一个疾病的异质性临床表型，部分无症状高尿酸血症患者虽然无明显痛风表现但关节内事实上也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀，因此《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》中首次提出了亚临床痛风的概念：无症状高尿酸血症患者有无症状的单钠尿酸盐晶体沉积，即为“亚临床痛风”；按照2015ACR/EULAR的分类标准，对于无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀即定义为亚临床痛风。

 

这一概念的提出，提示我们对于长期持续无症状高尿酸血症应提高重视程度，积极通过各种手段早期发现该患者群体的靶器官损害情况，使他们早期接受治疗，避免不良预后。

 

治疗建议：

 

当血尿酸水平≥480umol/L时，除采用降尿酸药物将血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平治疗外，建议秋水仙碱连续使用3-6个月，同时碱化尿液3-6个月。

 

三、亚临床库欣综合征（SCS）

 

SCS是一种体内存在轻度皮质醇分泌异常，但缺乏典型高皮质醇血症的症状及体征的疾病。

 

1974年Beierwaltes第一次提出“亚临床库欣综合征”（subclinical cushing's syndrome），临床上SCS和肾上腺结节或腺瘤密不可分；而"肾上腺意外瘤（adrenal incidentaloma，AI）”是亚临床库欣的重要来源，“肾上腺意外瘤”一般指在对与肾上腺无关的疾病进行的影像检查中意外发现的肾上腺占位。在肾上腺意外瘤的评估中，大多数这类肿瘤是良性的，通常皮质醇分泌增加不明显，没有出现典型的库欣综合征的临床症状和体征，包括宽大紫纹、多血质、满月脸、近端肌肉萎缩、皮肤菲薄、瘀斑、近端肌无力、女性月经紊乱等。 

 

亚临床库欣综合征的生化定义在不同的文献有所不同，诊断标准仍然没有达成共识，以下内分泌学生化诊断标准可参考：

 

（1）低剂量（0.5 mg）DST后血浆皮质醇水平（＞3ug/dL）的不完全抑制；

（2）夜间睡眠时血浆皮质醇水平高（＞5ug/dL）；

（3）血浆ACTH水平对去氨加压素试验的反应；

（4）夜间睡眠时唾液皮质醇水平高（＞1.5ug/dL，与平均水平相比）。

 

亚临床库欣综合征的筛查和确诊试验（除上述0.5mg午夜DST的3.0ug/dl切点外）与库欣综合征类似，但无典型库欣综合征临床症状和体征。

 

亚临床库欣的特点在于很多肾上腺意外瘤筛查发现的亚临床库欣可以长期保持“亚临床库欣综合征”的状态，而不进展为临床库欣综合征。

 

亚临床库欣可以导致相关并发症的发生，包括代谢性疾病和心血管疾病，这已经成为共识。其中最常见的是高血压和血糖代谢紊乱（如T2DM），在亚临床库欣群体中的患病率分别约为2/3和1/3。长期随访也显示，亚临床库欣患者的心血管事件发生率和相关死亡率也较高，骨质疏松性椎体骨折的发病率也增加。

 

治疗建议：

 

在没有更好的临床证据之前，多数临床医生或学者倾向于保守，除非合并其他手术指征或治疗指征，如肾上腺腺瘤大小超过3-4cm等、腺瘤性质判断不清等等。

 

四、糖尿病前期

 

临床上将空腹血糖≥6.1mmol/L但低于7mmol/L称为空腹血糖受损；口服75克葡萄糖2小时后血糖≥7.8mmol/L但低于11.1mmol/L，称为糖耐量受损。空腹血糖受损和糖耐量受损统称为糖调节受损，也可以理解为血糖已经偏高了，只是还没有达到糖尿病的严重程度而已。如果不加干预，这部分人群未来发生糖尿病的风险很高，所以糖调节受损可以称之为“糖尿病前期”！在某种意义上，糖尿病前期也属于亚临床内分泌代谢疾病。

 

糖尿病前期标志着发生糖尿病的风险增加，而高血糖的损害实际上在糖尿病诊断之前就可以发生，所以糖尿病前期与心血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆、抑郁等疾病的风险增加密切相关。

 

治疗建议：

 

《中国成人糖尿病前期干预专家共识》主张处于糖尿病前期的个体应当通过适当的干预方法使其血糖逆转为正常，至少是维持在糖尿病前期，从而预防或延缓其进展为糖尿病。

 

建议采取生活方式干预和药物干预措施：

 

（1）生活方式干预：其核心是有效使超重或肥胖者减轻体重，而减轻体重的关键是合理膳食和适度运动，合理膳食是指以谷类食物为主，辅以高膳食纤维、低盐低糖低脂肪的多样化膳食模式，共识推荐糖尿病前期人群合理膳食、控制热量摄入(每日饮食总热量至少减少400～500 kCal)，并进行每日＞30 min中至高强度的体育运动；

 

（2）药物干预：临床试验显示，二甲双胍、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、GLP-1受体激动剂等药物干预可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的有效性和安全性证据较为充分。因此高风险者或具有健康需求、有经济和医疗条件者，可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。但应该根据具体情况给予个体化区别对待。对于老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、重要脏器功能严重受损、预期寿命＜10年、独居老年人等情况的糖尿病前期个体，重点是健康教育、高血糖之外的其他心脑血管疾病危险因素的控制及定期的血糖监测，一般不需要针对高血糖做特别的药物干预。

 

结束语

 

目前，中国的慢性代谢性疾病防控压力非常大，特别是内分泌领域，糖尿病、甲状腺疾病、高尿酸血症及痛风的发病率逐年增加，因此关注亚临床内分泌代谢疾病，对于内分泌疾病的早期发现、早期预防、早期干预和早期治疗具有重要临床意义。

 

参考资料：

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