导读：

卒中是我国第一位死因和致残病因，为社会家庭带来沉重的经济负担。多项研究显示，血脂异常是缺血性脑卒中的重要危险因素，并且血脂调控对于二级预防中的重要性已在临床医生中达成共识。在10月9-11日举办的第六届中国卒中学会学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSA & TISC 2020）上，医脉通有幸采访了首都医科大学附属北京天坛医院的郑华光教授，为我们分享缺血性脑卒中二级预防血脂调控方案的临床经验及最新进展。

专家简历

郑华光 教授

首都医科大学神经病学医学博士

国家神经系统疾病临床研究中心副主任医师，副教授，硕士研究生导师

北京天坛医院健康管理中心主任

美国芝加哥大学OSF 高级卒中中心访问学者

国家CFDA/CFDI专家组成员

中国卒中学会理事

中国医师协会循证医学分会委员

中华健康管理学会委员

SVN 杂志副编审

《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》、中国卒中学会《缺血性卒中急性期管理指南》和中华医学会神经病学分会《缺血性卒中一级预防指南》编写专家

医脉通：在缺血性脑卒中的二级预防中血脂调控特别重要，目前血脂调控的目标值是多少？

郑华光教授：在缺血性卒中的二级预防中降压、降脂、抗血小板是三大基石，可见降脂具有重要作用。缺血性卒中的发病病因及复发风险不同，低密度脂蛋白(LDL)的目标值也存在差异。对于一些低中危复发风险的缺血性卒中，LDL的目标值为2.6mmol/L；对于高复发的缺血性卒中，则要降至1.8mmol/L以下。但是最新研究PCSK9抑制剂的亚组分析显示，对于不稳定型卒中，LDL进一步降至1.4mmol/L以下仍然能够获益。不稳定型卒中的患者在一年之内有多次缺血性事件复发，如冠心病复发或者缺血性卒中复发。对应的影像学结果提示有非常不稳定的斑块，包括：斑块内出血、大脂质核心、薄纤维帽、斑块钙化或者超声造影显示新生血管等。

医脉通：针对血脂调控达标率不佳的现状，您对优化当前的降脂治疗方案有哪些建议？

郑华光教授：对于卒中患者的二级预防而言，降脂治疗应该是一种以他汀为基础的综合性治疗。若患者已经使用了大剂量的他汀但LDL仍然不达标，或者剂量不足就已出现他汀药物不耐受的情况导致LDL不达标，这时需要联合其他药物。其中有循证证据的药物包括：胆固醇吸收抑制剂依折麦布、PCSK9抑制剂、抗氧化的调脂药普罗布考。数据表明，普罗布考联合他汀可进一步降低LDL，血脂调控效果更佳。抗氧化调脂药普罗布考和胆固醇吸收抑制剂在成本上更具优势。

医脉通：他汀类药物用于卒中患者的二级预防会增加脑出血的风险吗？

郑华光教授：这个问题目前仍存在争议。因为在经典的基石性研究SPARCL二级预防研究中表明，随着他汀剂量的增加，出血风险也一并增加。但进一步分析发现，出血风险与他汀剂量之间的关系尚不明确，而是同血压控制情况、既往是否有脑出血病史的情况有相关性。从临床角度而言，对于既往有脑出血的患者或者通过影像学技术发现微出血病灶较多的患者，因其本身的出血风险较高，在应用大剂量他汀时，需要良好地控制血压，并且要权衡其他可能引起出血风险增加的因素，应谨慎对待。

同时，也应该考虑到大剂量他汀具有稳定斑块的获益以及它对肝酶、肌酶、糖代谢、认知的影响，需要权衡获益与风险。多靶点多机制药物的联合应用，可能会减少药物副作用。目前也有一些新的发现，除了LDL之外，还有氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)、LP(a)等指标的升高与卒中复发风险相关，需要更精准地评价风险和用药情况。在临床上发现即使LDL达标，卒中仍会复发，进一步检测发现患者的oxLDL未得到很好地控制。调脂治疗需要更精准、更有效。

医脉通：PICASSO 研究是一项针对合并脑微出血的急性脑梗死患者展开的研究，该研究的结果对临床上有什么启示？

郑华光教授：PICASSO研究是在Lancet Neurology  杂志上发表的，一个大样本量、2×2析因设计的研究。该研究入组患者的出血风险相对较高，即微出血病灶多于两个，治疗药物一组是抗血小板药西洛他唑vs阿司匹林，另外一组是抗氧化剂普罗布考 vs. 安慰剂。研究结果提示普罗布考较安慰剂能够减少血管性事件的发生率。普罗布考具有调脂作用，也有一些小样本研究提示普罗布考对oxLDL有一定作用。PICASSO研究是一个大样本量设计科学的临床实验，是高级别的循证医学证据，证实了普罗布考较安慰剂能够减少血管事件的复发。所以基于这一研究结果，如果临床上或影像学证据提示患者复发风险高，且影像学或者其他因素提示患者的脑出血风险比较高，这时普罗布考是一种可选的治疗手段。

从安全性角度来讲，研究中未发现普罗布考有明显的SAE，安全性和安慰剂无明显差别。所以普罗布考可作为二级预防的可选方案之一。PICASSO研究中已经考虑了抗氧化方案，随着循证医学证据的积累，抗氧化后续可能会充实到二级预防的三大基石中。普罗布考是否能够作为三大基石中的另外一种选择？目前已有PICASSO这个证据比较充分的临床研究，对于指导临床实践有一定帮助，也期待有更多的临床研究能够证实类似结果，能够进一步指导临床治疗，帮助患者获得更好的预后。