2020年欧洲泌尿外科协会年会（EAU）于7月17日-19日通过网络召开，7月20日-26日举办七大主题学术日活动。会上公布了多个
研究介绍
PREMISE研究是一项长期、前瞻性、观察性研究，以非干预性的形式，捕捉临床场景中，恩扎卢胺用于mCRPC一线或者
PREMISE研究共入组欧洲16国的1760名服用恩扎卢胺作为标准治疗的患者，按既往治疗方案共分为4个队列：
➤队列1：未经化疗+未经阿比特龙治疗（n=1175）；
➤队列2：经治化疗+未经阿比特龙治疗（n=418）；
➤队列3：未经化疗+经治阿比特龙治疗（n=42）；
➤队列4：经治化疗+经治阿比特龙治疗（n=97）。
主要终点为至治疗失败时间（TTF），即从开始恩扎卢胺治疗至任意原因中断治疗的时间，包括疾病进展、治疗不耐受、患者个人意愿或死亡。次要终点包括：至
前列腺癌经治化疗的队列2和队列4，首诊时Gleason≥8分患者更多（队列2为58.8%，队列4为55.7%），存在骨和内脏转移灶的比例也更高。各队列出现比例最高的共病为高血压(38.1-54.6%)，高胆固醇(11.2-14.4%)，糖尿病(9.0-11.9%)和房颤(3.1-12.4%)。
研究结果
主要终点TTF提示，mCRPC一线使用恩扎卢胺治疗（队列1）时间最长，中位达12.9个月，队列2、队列3、队列4的TTF分别为8.4、7.1、4.6个月（图1、表1）。除队列1外，高低龄组间数据相似。队列1中，低龄（≤75岁）患者的TTF更长，为中位15.1个月，高龄组中位11.2个月。
在不同队列中，停用恩扎卢胺的主要原因为PSA进展（队列1为16%，队列4为23.7%）和影像学进展（队列2为23.9%，队列3为21.4%）。
图1 Kaplan-Meier评估治疗失败时间
表1 主要终点：治疗失败时间
次要终点提示，在最长18个月的随访时间内，队列1的PSA进展中位时间最长（17.7个月），队列2、队列3、队列4分别为9.8个月、14.5个月、5.8个月（图2）。与队列2-4比，队列1的PSA缓解率最高（图3）。队列1的疾病进展中位时间最长（13.9个月），队列2、队列3、队列4分别为7.2个月、8.0个月、3.4个月（图2）。
图2 恩扎卢胺不同mCRPC治疗场景中PSA进展和疾病进展中位时间
图3 恩扎卢胺不同mCRPC治疗场景的PSA缓解情况
安全性
队列1-3因治疗中出现的不良事件（TEAEs）导致治疗失败的比例相似（12.7-16.7%），低于队列4（22.9%）。各队列中最常见的不良反应均为疲乏（14.5-19.6%）。各队列中治疗相关不良事件的发生率相似。各队列中因不良事件导致治疗中止的比例相似，最常见原因为：队列1，疲乏；队列4，虚弱状态；队列2和4，恶性肿瘤进展（表2）。
表2 不良事件
专家解读
大多数前列腺癌患者经过去势治疗后，最终不可避免的发展为mCRPC，这使得转移性前列腺癌的治疗和管理成为前列腺癌疾病进程中最重要的一环。当前，晚期前列腺癌的药物选择趋向多元化，总体来说，新型内分泌治疗在晚期前列腺癌的治疗中占据重要地位，指南和循证依据充分肯定了新型内分泌药物如恩扎卢胺、阿比特龙在晚期前列腺癌治疗中的积极作用。例如恩扎卢胺在mCRPC患者中应用的Ⅲ期临床PREVAIL试验和AFFIRM试验，对于既往无论是否使用多西他赛治疗的mCRPC患者，恩扎卢胺均表现出显著的临床获益。
文中介绍的PREMISE研究显示，在欧洲多中心的临床实践中，新型内分泌治疗是目前mCRPC治疗的首选。PREMISE研究相较于PREVAIL、AFFIRM这样的随机对照试验，特点之一是其真实世界研究的属性，在一个更少人为控制的环境下进行，描述了真实世界中恩扎卢胺的有效性和安全性。我们在今年的国际会议上陆续见到了恩扎卢胺在mCRPC的真实世界研究，总体给人的感受是数据很好。也就是说， 恩扎卢胺在真实世界中的表现不亚于大型Ⅲ期研究，这一点非常重要。
特点之二，是其采用至治疗失败时间（TTF）为主要观察终点，这一终点更加贴近临床实践，数据更加直观，回答一个核心问题，即“考虑多方面的因素，药物到底能使用多长时间？”。需要指出的是，临床工作中，转换治疗策略时需要根据肿瘤控制情况（PSA、影像、临床症状），后续治疗的可获得性和能否耐受来确定个体化方案。
本项研究纳入了4个队列，既往治疗中包含是否使用多西他赛、阿比特龙等常规的治疗选择， PREMISE研究指出，恩扎卢胺作为一线治疗mCRPC的中位TTF最长（12.9个月），既往使用多西他赛和阿比特龙综合治疗的患者中位TTF最短（4.6个月），在PSA进展中位时间、疾病进展中位时间及PSA缓解率等其他疗效指标上，同样观察到这种倾向，即：无论既往治疗情况如何，患者均能从恩扎卢胺的治疗中获益，但是一线使用恩扎卢胺患者的使用时间最长，这与Ⅲ期临床研究的结果基本相符。基于现在对前列腺癌，尤其是CRPC的机制研究，我们认为尽早使用新型内分泌治疗药物的获益更大， PREMISE研究的结果也印证了这一观点。
同时，PREMISE指出对于既往阿比特龙治疗的患者，后续使用恩扎卢胺，部分患者在9-15个月内仍有明显的获益。如果我们仔细观察TTF的曲线，也非常有意思，比如队列3，我们可以发现前期陆续有患者脱落，但是也有将近三分之一的患者坚持了相对久的时间，这也侧面反映了前列腺癌患者的异质性，我们在选择治疗方案的时候不能一概而论。在多线治疗的患者中，患者出现PSA、影像或者临床进展的的情况更为多样化，因此应综合评估病情控制情况，确定治疗策略。
整体来说，PREMISE研究作为非干预真实世界的研究，其研究结论可作为Ⅲ期临床的补充和扩展，与Ⅲ期临床的数据保持了一致性，对于不同线程治疗情况，患者都有从恩扎卢胺治疗中的获益的可能，同时，PREMISE研究表明，mCRPC阶段一线使用恩扎卢胺，患者使用时间更长，临床价值可能更大。
参考文献：A European prospective observational study of enzalutamide in men with metastatic castration-resistant prostate cancer: PREMISE. 2020 EAU poster. Abstract 567.
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