2020 ASCO线上年会头颈部肿瘤篇简介
郭晔教授：ASCO abstract book上头颈部肿瘤主要的摘要是从6500-6597，大概涵盖了12个口头汇报（oral presentation），12个壁报交流（Poster Disucssion），另外还有64个壁报（Poster）的展示，以及9个正在进行的临床试验（Trial in progress，TPS）。
这些摘要涵盖了头颈部肿瘤常见的口腔、口咽、喉和下咽这四个主要部位，同时也关注了我们亚洲常见的
这些研究中您比较关注的，可以影响复发/转移头颈鳞癌临床实践的研究有哪些？
郭晔教授：对于复发/转移的头颈部鳞癌总体上今年没有特别能够改变临床实践的研究，但也有三大方面研究值得关注：首先是靶向治疗TPEXTREME方案，继去年的ASCO后在今年又做了后续的更新报道，特别介绍了生活质量以及后续治疗的情况；第二，KEYNOTE-048研究也关注了后续治疗对整体PFS改善的结果；第三，一些壁报交流的摘要当中也展示了联合免疫治疗，免疫联合靶向治疗等未来有可能影响复发/转移头颈鳞癌治疗实践的方案。
您能简单的介绍一下TPEXTREME的研究背景、设计、主要结果以及此次的更新重点吗？
郭晔教授：01.研究设计
TPEXTREME研究是继EXTREME后第二个大样本、全球多中心的随机对照研究。TPEXTREME研究特点如下：一、改变了既往的化疗方案，即把我们传统的铂类联合
02.2019ASCO
去年在ASCO上报告的整体结果总体上来说，TPEXTREME与EXTREME方案整体疗效是可比的，都是13-14个月，TPEx方案 OS有一定改善，达到了14.5个月，也有可能因为我们有了更多的二线解救药物。同时在一些毒副反应、治疗耐受性方面，TPEx方案与传统的EXTREME方案相比有很大的改善，很大程度上可能是由于它成功的在不降低整体疗效的基础上，把化疗的六个方案缩成了四个方案。
03.临床意义
就去年ASCO上的结果来讲，TPEXTREME方案未来很有可能会成为一个相对更常用的方案。首先它对于整体的治疗来讲，不需要很多的限制，比如说我们知道用持续滴注的氟尿嘧啶需要患者有中心静脉的一个置管。
第二、很多头颈部鳞癌的患者因为以往接受了手术或者放射治疗，他的口腔状况不好，而氟尿嘧啶持续滴注又会导致相对比较常见的口腔黏膜炎反应。
第三、绝大部分化疗的远期毒性会出现在第五、第六个周期，这个方案既然能够成功的把六个疗程的化疗减成四个，对于整体患者的耐受性更好，能更早的进入到靶向的维持阶段，是非常有意义的。总体来讲这是一个有可能改变或者说调整临床实践的研究，所以基于这项重要的研究，我们今年的CSCO指南也将TPEXTREME（西妥昔单抗+顺铂+多西他赛）方案纳入到了一级专家推荐（1A类证据）。
04.2020ASCO更新
TPEXTREME研究今年的更新主要是针对患者生活质量（QoL）以及后续2L治疗。首先对于生活质量，采用EORTCQLQ-C30量表进行评估和分析，相比于标准的EXTREME方案，TPEXTREME整体的生活质量是有一定改善的，TPEx组的总体健康状况、躯体功能和角色功能评分均高于EXTREME组，食欲减退（p=0.041）评分低于EXTREME组。可能因为它用了更少的一个化疗周期数，这跟它以往的毒性以及耐受性的数据是相吻合的，所以也就证明了我们通过更少的化疗，如果能达到同样的肿瘤缓解和生存的话，是有可能改善患者的一个生活质量的。
第二、TPEXTREME研究更新了后续治疗的情况。免疫检查点抑制剂以抗PD-1为代表的单克隆抗体已经在二线治疗铂类耐药的复发/转移头颈部鳞癌获得了很多的临床证据。虽然TPEXTREME的研究设计和实行是相对比较早（2014-2017），但我们在今年的报道中看到，如果患者后续接受免疫治疗，而不是一些其他方案的化疗，对于疗效是有改善的。
特别是在某些的化疗方案，例如一线接受TPEXTREME方案治疗组当中，如果二线接受免疫检查点抑制剂，那么患者的OS比接受化疗的患者要高很多。但是需要指出的是，这个研究可能只有不到20%的患者后续接受了免疫检查点抑制剂，也就意味着说如果我们将来再设计这样的临床研究，或者在临床实践中实际治疗患者时，如果有更多的患者能够接受二线IO的话，整体的生存是有可能延长的。
在这个后续分析中我们也发现了很有意思的现象：一线接受EXTREME方案与一线用TPEXTREME方案相比，后者二线接受IO似乎更能获益。但目前因为样本量较少，而且这个研究不是着重去关注二线治疗，所以我们目前还不能够得到一个清晰的结论。
但我想可能的原因主要是两个，一、可能是不同的一线化疗方案对于调动机体的免疫功能或者肿瘤新抗原是有一些差别的；二、可能也不排除我们一线化疗如果周期数更多，那么对于整体的免疫功能反而是一个缺陷。
从临床角度讲，头颈鳞癌患者症状与生活质量改善有哪些重要意义？
郭晔教授：对于复发/转移的头颈部鳞癌来讲，可能半数以上的患者都还是局部复发，这样的患者，对于症状的改善，特别是吞咽、
所以我们对于头颈部鳞癌的治疗一个很重要的终点，往往不是在于单纯追求生存延长，我们还是希望看到能够缩小肿瘤，降低肿瘤负荷，进而带来生活质量的改善，我想这是非常有意义的。所以TPEXTREME包括之前的EXTREME都证明了联合西妥昔单抗的联合化疗方案能够显著提高患者的缓解率以及改善患者的生活质量。
TPEXTREME研究一线使用TPEx，序贯二线IO的OS可以达到21.9个月，这一数据在头颈鳞癌史上的重要价值和对全程管理策略的影响？
郭晔教授：整体来讲，TPEXTREME方案的中位生存超过14个月，但是其中不到20%的患者在后续如果接受IO治疗，整体的OS超过了20个月，这是有史以来在一个前瞻性研究的亚组分析当中报道得大概最长的一个OS了。
当然也可能存在一定的偏倚，因为后续IO治疗的患者样本量可能还是比较少。但是能看出一个趋势，之前CheckMate 141和KEYNOTE 040二线PD-1抑制剂治疗的临床研究也证明，二线给予免疫检查点抑制剂是能够改善OS的，所以我们下一步需要解决的问题，第一是用什么样的顺序；第二，诱导化疗的方案到底用哪种；第三在什么时候想接受IO治疗。很多在TPEXTREME亚组分析中出现的情况，我们需要前瞻性的来加以临床研究的设计，才能够得到一个确切的答案。
这次ASCO另一个研究 KEYNOTE 048 PFS2的结果，您怎样看待？
郭晔教授：我想KEYNOTE-048目前已被证明是一个改变临床实践的研究，特别是对于PD-L1阳性的患者，如果PD-L1表达非常高，患者甚至可以考虑IO单药治疗。今年ASCO会议上报道了PFS2的结果，主要目的是把第一次治疗的无复发进展的一个生存期和二线治疗的PFS加在一起。希望得到的结果是整体的一线治疗的改善并不是只依赖于一线治疗，而是基于一线和后续治疗的整合。我想PFS2的结果进一步验证了KEYNOTE 048研究，也就是说，尽早的接受IO为主的治疗，对于整体的无进展生存期是有帮助的。当然在整体分析里面我们也可以看到，它还是存在一定的偏倚。
举例来讲，对于IO治疗二线或者后续治疗很自然的会考虑用化疗作为解救治疗，但是应该指出西妥昔单抗在国外某些地区没有解救治疗的适应症，所以这个时候到底是用单药化疗，还是再联合靶向，目前是没有定论的。
第二、对于EXTREME化疗联合靶向治疗组，你可以看到30%-40%的患者仍然接受了另外一种方案的化疗，只有不到20%的患者接受了PD-1免疫治疗。所以这就带来了一个疑问，既然二线的PD-1已经成为了标准治疗，如果说在EXTREME这一组更多的患者能够接受IO，是不是有可能抵消双方的OS差距，我想这是我们需要来探讨的。
所以基于这个研究，虽然验证了KEYNOTE 048在去年ASCO的报道，也就是说尽早使用IO，有可能有好处，但是从亚组分析的结果来看，如何做全程管理，序贯还是联合，我觉得在复发/转移的头颈部鳞癌的治疗中还是很有意义的。当然很遗憾在KEYNOTE 048今年的报道当中，并没有详细报道二线各个亚组所获得的OS结果。如果有这个结果，我想就能跟TPEXTREME后续的OS做一定的比较，这样就能够说明一些问题，对未来进行临床研究的设计会有很重要的参考价值。
未来复发/转移头颈鳞癌治疗的走向或探索的方向是怎样的？
郭晔教授：事实上，以往对于复发/转移头颈鳞癌我们没有很多的药物，铂类化疗联合西妥昔单抗改善了两到三个月的总生存，但这些患者一旦出现疾病进展，后续治疗的选择非常有限。
现在有了免疫检查点抑制剂PD-1单抗以后，似乎使得我们有了更多的武器，但随之也带来了一些问题，因为我们已经有了充分的研究证明，化疗联合西妥昔单抗或者联合PD-1单抗都能够改善OS，而二线治疗似乎只有IO能够改善OS。所以接下来的问题当然就落到了全程管理。
我们到底是一线追求高缓解率，用IO作为维持或二线治疗来改善整体的OS呢，还是一开始就用IO，特别是在一些高度选择的人群中，让患者尽少的暴露化疗药物，这样是不是对他的免疫状态会有帮助。所以这些问题都需要开展前瞻性的研究，甚至包括一二线序贯研究才能够回答。
我想基于目前的临床证据，西妥昔单抗对于复发/转移头颈鳞癌仍然占有非常重要的地位，特别是对于PD-L1检测阴性或者未知的患者。
其次，西妥昔单抗联合化疗已经证明是一个缓解率非常高，而且非常迅速方案，所以跟PD-1单抗起到很好的补充作用。第三，就中国的国情来讲，目前西妥昔单抗已经获批一线治疗，而PD-1单抗也获批了二线治疗，所以根据整体的循证学证据推荐，包括患者的承受力来讲，一线化疗联合西妥昔单抗，再给予PD-1单抗二线治疗，似乎是更符合目前的整体治疗策略。
当然对于一些特殊的患者，
您觉得精准治疗在复发/转移头颈鳞癌应用的地位和价值是什么？
郭晔教授：随着一些检测技术的革新，精准治疗，特别是一些通路的靶点治疗，在头颈部鳞癌中还是非常重要的。目前除了免疫治疗在头颈鳞癌非常火热以外，事实上关于一些特殊的靶点，包括细胞周期、PI3K抑制剂等，近年来也在一些头颈肿瘤的治疗中取得了一定的突破。我想未来虽然化疗仍然会占有一席之地，但更多的解救治疗是我们需要探索肿瘤本身的信号通路以及与免疫的关系，从而发掘更多的联合方案来实现改善缓解率，克服耐药，延长生存。
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