作者：陈钢钢（山西医科大学第一医院）

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病例简介

1. 病史及查体

患者，女，39岁，主诉“持续性头晕5个月，加重伴头痛4天”，2019.1月开始，出现持续性头晕，每天持续存在，劳动后加重，偶尔出现短暂眩晕、伴恶心，出汗，心慌，数秒-数十秒好转。休息后可稍微好转，但躺下、行走、坐位均有头晕感。4天前头晕加重，伴有后枕部头痛、持续轻度恶心、心慌，无心悸胸憋气紧，无头痛头闷，无四肢乏力，无黑朦，无意识丧失，无视物模糊，无视振荡，无腹痛腹泻，无畏声畏光，无耳部症状、无颈部不适。自发病以来情绪稍差、二便可，食欲睡眠好。

既往史、个人史、家族史：左耳耳鸣3年，间断性，逐渐进展为持续性，蝉鸣样。无高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、贫血、风湿病、中耳炎等病史；无晕厥病史，无外伤病史，无晕车病史，月经规律，自诉无女性更年期表现（出汗、潮红、失眠、脾气暴躁等）。无家族性遗传病史、无失眠病史、无头痛病史。侧面打听，患者家庭氛围良好，无焦虑抑郁表现。

查体：无眼震（自发、凝视）、甩头摇头（-），双侧外耳道通畅，鼓膜正常，头偏斜（-），眼侧倾（-），交替遮蔽（-），Romberg（-），原地踏步（-），指鼻、轮替、跟膝胫（-）；四肢肌力正常，变位试验（-），心率105次/s。

2. 思考

问诊查体到此，其实大家会发现，这个患者有很多不同寻常，甚至超越我们很多医生头晕眩晕认知的“点”，比如：

（1）头晕每天持续存在，躺下、行走、坐位均有头晕感，劳动后加重”。患者家属甚至在门诊开玩笑的说，“我觉得她就是偷懒不想干活，装病，不然怎么可能歇着不晕，做家务就晕呢？”大家仔细想想，我们平时遇到的很多头晕患者，要么是晕的不能动，要么是走动的时候头晕但静止就会好转，很少会遇到所有时间只要醒着就头晕的患者，而且劳动后会明显加重？为什么？患者真的是在伪装吗？

（2）“4天前头晕加重，伴有后枕部头痛、持续轻度恶心、心慌”。患者头晕加重，开始出现后枕部头疼，会不会是中枢问题？病情加重？开始出现明显的心慌，在诊室测心率为105次/分，难道是心源性头晕？这个好像不多见啊~什么样的心脏问题可以引起头晕？

（3）“左耳耳鸣3年，间断性，逐渐进展为持续性，蝉鸣样”。患者单侧耳鸣逐渐加重？和头晕有没有关系？  

3. 检查结果

根据这些疑问，我们开出了检查申请单，（1）基础检查：纯音测听、声导抗，（2）心电图、心脏彩超检查，（3）前庭功能检查：温度试验、vHIT，耳蜗电图。结果汇报：

（1）纯音测听、声导抗：基本正常。

（2）温度试验：双侧外半规管超低频功能对称；vHIT：六个半规管增益正常，耳蜗电图：正常。

（3）心脏检查：心电图：窦性心动过速（101次/min）；心脏彩超：患者心率快，射血分数66%，左房扩大（轻度）。

鉴别思路

患者目前检查回报显示，听力学、前庭功能检查基本正常，说明患者的头晕问题可能并不是由于外周前庭功能器质性损伤引起，而由于患者心率过快，心脏彩超稍有异常，推测，头晕可能是系统疾病或者精神疾病所引起，应该从内科方面排除心脏疾病、内分泌疾病、中枢小脑脑干疾病、精神性头晕等问题。

而精神性头晕有一个具有鉴别意义的临床特点“动晕静止”，即行走运动的时候头晕出现，静坐躺下时头晕好转。而该患者任何体位，只要醒着就会晕，且劳动后明显加重，并出现心慌表现。由于患者为“关系户”，从侧面打听，发病前、发病期并没有明显的精神刺激，没有严重的情绪波动，且家庭和睦，无经济问题，无情感问题。因此可以暂时排除精神因素的头晕。

那么，我们接下来，我们进一步完善检查，（1）头颅MRI检查，（2）血常规、电解质、甲功五项。

结果汇报：血常规、电解质正常，甲功异常（甲亢）。头颅MRI异常（左侧桥小脑角区域异常信号影，考虑神经源性肿瘤）。

大家看到这里，可能一些人恍然大悟，也可能一些人迷惑更甚，甲亢可以引起持续性头晕？听神经瘤可以引起持续性头晕？

我们继续分析：

（1）甲亢可以引起头晕吗？查阅知网，万方、pubmed相关数据库，很少有文章讲这方面的内容，既有的文章也只是推测，可能是由于甲状腺素分泌的功能紊乱，导致中枢前庭皮质对前庭信息的整合出现异常，空间定向障碍，导致持续性头晕。给予甲亢药物治疗，可以治疗这种头晕。该患者头晕与体位无关，静止也出现，且劳动后会出现心率加快，头晕加重，与甲亢明显相关。

（2）听神经可以引起持续性头晕吗？其实内听道占位所引起的头晕症状较轻，可迅速缓解，不伴恶心、呕吐，易被医生忽略。肿瘤越小，头晕发生率越高，瘤体越大，头晕持续时间越短，随着肿瘤瘤体增大，眩晕发生率降低，平衡不稳感发生率提高到70%，如瘤体压迫小脑，可导致共济失调。该患者内听道肿瘤较小，虽然头晕发生率较高，但是持续5个月不缓解的情况，说实话笔者也没有经验，也不敢妄加定论。但我们可以通过随访来观察，看到底这种头晕是什么原因引起。

治疗及随访

目前患者的诊断就比较明确了：慢性前庭综合征，甲亢，听神经瘤（左侧）。

内分泌会诊，给出治疗方案如下：甲硫咪唑，比索洛尔。

耳鼻喉科建议：敏使朗，3-3-3. 听神经瘤定期随访。

随访：2019.7

➤ 2019.7.3：电话随访，已无头晕眩晕头痛症状。

➤ 2019.7.4：甲功五项：

随访：微信2020.4

➤ 头晕未再发作，甲功如下图：

➤ 甲亢治疗药物继续口服治疗。

小结

从患者随访结果来看，患者的持续性头晕最可能的病因来自甲亢，给予相应的甲亢药物治疗后头晕完全缓解。而左侧的听神经瘤恰好是左侧耳鸣逐渐加重的元凶。

临床心得

这个病历，给我们的启示：（1）遇到“颠覆”我们临床知识体系认知的临床表现时，一方面需要反复问询检查，确定真实性，另一方面需要完善相关检查，抽丝剥茧，找寻真相，不要放过任何一个可疑之处。（2）加强头晕眩晕理论学习，不断提高知识储备，只有这样，才可以越来越少遇到这种“颠覆认知情况”的发生。（3）一侧的逐渐进展的耳鸣，一定要排除内听道占位。（4）临床疾病表现千变万化，你所认为的“不可能”，其实只是自己不知道而已，一切皆有可能。（5）病人永远是医生成长最好的老师。

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