文：李万根 主任医师 广州医科大学附属第二医院内分泌科
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列位，上回针对门诊患者谈到长效胰岛素剂量调整的一个“傻瓜方案”，这回再介绍针对住院患者的长效胰岛素剂量调整的傻瓜方案。
进入正题之前，先来一个头脑风暴作铺垫。
一个人身高1.75m，体重90kg，想减重，目标是标准体重70kg。分阶段从90kg减到80kg，从80kg到75kg，从75kg到72kg，最后从72kg到70kg.。可以看出，每一阶段体重减少的幅度越来越小。
请问，他在不同的阶段需要付出的努力也是越来越小的吗？
书归正传。
一、习以为常
话说胰岛素自其诞生的那天起，剂量的调整都是根据血糖来定的。血糖高的明显时加量多点，高的不明显时加量少点。比如，今天要谈的长效胰岛素（
表1 长效胰岛素剂量调整
这个原则似乎天经地义，大家也习以为常，并且有一个高大上的名字：“个体化方案”，甚或叫“精细调节”。我们不妨简单点，叫它“2468方案”。这个方案有一个显著特点：越接近目标血糖，胰岛素剂量增加的幅度越小。
“从来如此，便对么？”—— 鲁迅。
二、他山之石
如果我们查一下文献，对于住院患者长效胰岛素的剂量调整，美国使用的是另外一种方案：在原来剂量的基础上，每天增加20%（Umpierrez，Diabetes Care. 2007）。比如，昨天10U，今天空腹血糖没有达标，胰岛素剂量增加10U×20%=2U，即今天打12U。我们不妨叫它“百分比方案”。这种方案也有一个显著特点：越接近目标血糖，胰岛素剂量增加的幅度越大。
三、悖论乍现
不用我说，相信诸君已经发现一个有趣的悖论：两个公认的剂量调整方案，怎么一个增加的幅度越来越小，而另一个增幅却越来越大呢？
有人曾经质疑当年伽利略到底有没有做过比萨斜塔试验，因为，只凭思想试验就可以断定，小球落得慢、大球落得快的亚里斯多德的观点是错的。理由是，如果将大小球栓在一起，是更大的球落得更快，还是小球拖着大球落得更慢？
上述两种剂量调整方案，全世界的大咖多少年来都是这么做的，总不会错吧？
那么问题来了：我们如何解释这一悖论？ 我们能否统一这一悖论？
四、第三方案
凭逻辑推理我们可以断定，还有第三种方案：每天增加相同的剂量！
但又有了新的问题：这个剂量该是多少呢？ 2U？4U？6U？甚至8U？10U？
科幻可以无拘无束，临床必须有理有据。
五、再议体重
细心读文献时你会注意到，绝大多数关于胰岛素的研究都有两个特点：（1）根据体重定起始剂量，例如，每公斤体重0.2U。（2）待试验结束时，会统计每公斤体重用了多少单位胰岛素，例如0.48U/kg。
既然开始和结束都用U/kg，中间的剂量调整环节为什么就不行呢？
对！就是每天调整0.1U/kg，例如体重60kg，每天增加6U。我们不妨就叫“0.1方案”。
六、意料之外
我们对上述三种方案展开随机对照研究。住院需要使用胰岛素的2型糖尿病患者，只用长效胰岛素（这里只用甘精胰岛素），空腹血糖目标7.0mmol/L，每天调整剂量。三种方案如上述。
结果表明，我们设计的“0.1方案”平均不到4天空腹血糖即可达标，比“百分比方案”达标快，与“2468”一样。另一个结果可能不可思议：三种方案的低血糖发生率一样！（Li W，Clin Ther. 2014）。
三种方案可以概括为：
“2468方案”——有理只是复杂；
“百分比方案”——简单但是无理；
“0.1方案”——简明而不简单。
顺便说一句，我们另外的一项研究证明，地特胰岛素也可以应用“0.1方案”（Li W， Adv Ther，2016）
七、理论解释
本来，循证医学时代，有了证据故事就算结束。但是新的事物总是难以被接受。这里只解释几句。
第一，血糖的高低既取决于胰岛素的量，也取决于胰岛素的敏感性。而体重就是反映胰岛素敏感性的最简单指标。
第二，如果说“2468方案”是根据血糖的个体化，那么，“0.1方案”就是根据体重的个体化。
第三，其实联想一下，很多口服降糖药的降糖幅度都有“基础血糖依赖性”，亦即原来血糖很高，一片药的降糖幅度就大些；原来的血糖不很高，同样一片药降糖的幅度就小些。经济学有一个名词，叫边缘效应，讲的就是这个道理。
八、哲学、科学
道家说：大道至简；
佛家说：空即是色；
达芬奇说：Simplicity is the ultimate sophistication；
凡德罗说：Less is more；
爱因斯坦说：宇宙之大，质能转换不过一公式，E=mc2；
牛顿说：世上万物，万有引力可以表示为，F=G×m1×m2/r2；
马克思说：一门学科，只有当它达到了能够成功地运用数学时，才算是真正的科学。
长效胰岛素的剂量调整是一门科学吗？
调整剂量= 0.1×体重
九、结语
长效胰岛素剂量调整不只是“2468方案”的苟且，还有“0.1”和远方的田野。
0.1，如意常数！
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