作者：汪明明 山东大学附属济南传染病医院主任医师

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肝硬化患者存在多种出血风险因素，这是肝硬化本身的病理过程决定的。肝硬化患者，尤其是失代偿性肝硬化患者，因这些风险因素的存在而潜伏着“生命危机”。临床医生应充分认识这些风险因素，提高风险意识，对患者病情的发展做出预见性判断，及时采取有效的防范措施，以控制病情的发展，提高救治率。

风险因素之一：门脉高压的形成

正常肝静脉压力梯度为3~5mmHg，超过6mmHg即为门静脉高压症。

门静脉高压症形成的原因为：正常的肝小叶遭破坏，假小叶形成，肝窦、小叶间静脉、中央静脉严重毁损，导致门静脉血流受阻，从而引起门静脉压力增高。门静脉收纳脾静脉、肠系膜上静脉和肠系膜下静脉，门静脉压力增高直接导致这些静脉迂曲扩张，以及侧枝静脉开放。其中最重要的是胃冠状静脉流向的侧枝循环开放，在强大的静脉压冲击下，与之相通的食管胃静脉便出现曲张。

研究表明，肝静脉压力梯度6~10mmHg为轻度门静脉高压症，可无食管胃静脉曲张或轻度的食管胃静脉曲张；肝静脉压力梯度>10mmHg时为显著门静脉高压，可有明显的食管胃静脉曲张；压力越高食管胃静脉曲张破裂出血的风险就越大，其腹水、肝性脑病等相关并发症也越多。

曲张的食管胃静脉表面仅有一层黏膜覆盖，在胃镜下形态如“蚯蚓状”，饮食不当或腹压骤然升高等因素很容易引起这些曲张的静脉破裂出血。门脉高压还可引起胃黏膜缺血性糜烂，此与食管胃静脉曲张一起统称为门脉高压性胃病。

同样，肠系膜下静脉可因门脉高压而血流受阻，引起直肠静脉丛的血液淤积，形成内痔、外痔或混合痔。内痔以出血为主要临床表现，肝硬化患者的内痔出血较非肝硬化患者更难以控制。

风险因素之二：血小板量和质的下降

血小板在人体的止血和凝血过程中发挥着重要作用。外周血正常血小板的数量为（100-300）×10⁹/L。血小板计数低于100×10⁹/L时称为血小板减少，<50×10⁹ /L为重度血小板减少。肝硬化患者出现血小板减少有多方面的原因，主要是门脉高压引起的脾功能亢进所致，其次是骨髓抑制血小板生成减少、自身抗体形成致血小板破坏增多。

正常情况下，人体有1/3的血小板贮存于脾脏。在脾充血肿大的情况下，全身血小板会出现再分布，脾脏中的血小板数量明显增多，由此引起外周血血小板显著减少。肝硬化患者除了血小板计数减少外，同时还存在血小板功能障碍。研究表明，肝硬化患者血小板血块退缩试验、粘附试验、聚集试验和血小板因子Ⅲ活性等各项参数均显著下降，且与Child-Pugh 分级相关。肝硬化患者血小板量与质的下降显著增加了出血风险。

另外值得注意的是，在临床上经常发现血小板减少与临床表现不符的现象，这是因为血小板为巨核细胞的碎片，不是完整的细胞，其大小极不均匀，在统计学上属于偏态分布（多为左偏），而非正态分布，因而在血常规的自动化检测中很容易出现误差。所以，当血小板计数与临床严重不符时，应予人工检测核实。

风险因素之三：凝血因子的减少

凝血因子共有11种，各有其名，但为了表达方便，同时用罗马数字依次编码为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ和XIII。除了第Ⅳ因子（钙离子）外，其余都属于蛋白酶，其中的Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ（促凝血酶原激酶原）、Ⅸ（抗血友病因子B）和Ⅹ（自体凝血酶原C）因子由肝脏合成。

凝血过程有内源性途径和外源性途径，凝血因子通过一系列的酶促反应，以凝血酶原激活物形成、凝血酶形成和纤维蛋白形成三个步骤完成整个凝血过程。当肝功能下降时，肝脏的合成功能下降，相关的凝血因子合成减少，故可产生凝血功能障碍，出现出血倾向。

实验室的凝血功能的检查包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。

临床上常以凝血酶原活动度（PTA）或凝血酶原国际标准化比率（INR）来评价患者的凝血功能，计算方式：PTA=[对照PT-（对照PT×0.6）]/[患者PT-（对照PT×0.6）]×100%（正常值75%～100%）；INR=患者PT/正常对照PT（正常值范围0.8～1.2）。PTA<40%或INR>1.5为重型肝炎的诊断标准之一。

风险因素之四：内毒素血症及代谢产物

内毒素是由革兰阴性菌产生。肝硬化患者，特别是失代偿性肝硬化患者，因免疫功能受损，肠道黏膜屏障功能下降，易发生细菌移位，肠道内形成的内毒素可经肠黏膜吸收入血，形成内毒素血症。

研究表明，肝硬化患者随着肝功能的减退和门静脉高压的不断进展，发生内毒素血症的概率逐渐增大，会加速肝硬化进展，内毒素血症与肝损害互为因果。内毒素水平与Child-Pugh分级存在正相关关系，分级越高，血清内毒素水平越高。据统计，内毒血症的发生率，重型肝炎64%～100%，失代偿期肝硬化46.5%～76%，代偿期肝硬化23.5%，急性病毒性肝炎36%。

内毒素血症可与其他代谢产物一起，降低凝血因子的活性和血小板的凝聚，影响止血和凝血过程。肠道功能障碍、抗生素的应用也会影响肠道维生素K的合成和吸收，导致维生素K缺乏，影响凝血功能。

结语

肝硬化患者存在多种出血风险因素，本文仅对其中主要的四种出血风险因素进行了介绍。临床工作中，临床医生应对每一位肝硬化患者，特别是失代偿性肝硬化患者进行出血风险的评估，对高风险患者采取有效的预防治疗，消除或降低各种出血风险因素，做到未雨绸缪，防范于未然。

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