在经皮冠状动脉介入中，存在三种可能的机械并发症：急性或濒临闭塞、穿孔及无复流。这些事件会导致缺血延长、血流动力学不稳定、虚脱及死亡。急性或濒临闭塞的病因包括夹层、血栓形成、空气栓塞、壁外压迫及前向性主动脉夹层等。其他并发症包括无复流、逆向性主动脉夹层、中枢神经系统栓塞及对造影剂的反应。

并发症发生率取决于操作者的技术、可用的科技手段以及患者的选择。严格的预防措施可以预防并发症的发生。操作者的经验，尽管可能很难鉴定，对于使并发症的发生最小化并对其进行治疗极为重要。随着目前小径球囊与高扭导丝的使用，大多数拥有简单狭窄病变的患者即使在相对缺乏经验的操作者手中手术也会获得良好的效果。然而，对于复杂解剖病变或简单病情复杂化时，有经验的操作者（每年至少完成75~150例）可能会获得更优的结果。应用更佳的设备、更有效的抗血小板药物以及有更富有经验的操作者，支架手术的并发症发生率非常低：死亡率、突发闭塞或急诊搭桥手术发生率＜0.4%。这就是为何有多重危险因素及复杂解剖病变的手术应由更具经验的操作者完成。预防永远是第一位的，因为远离麻烦永远强于摆脱麻烦。

造影剂肾病

PCI术后的造影剂肾病（CIN）被定义为肌酐水平自基线增高＞0.5 mg/dL或25%。造影剂肾病的危险因素见表15.1。

表15.1 造影剂肾病的术前临床危险因素

水化

通常的做法是最晚于术前3h开始予患者等张盐水，并在术后继续至少6~8h，总计至少1000mL。建议初始滴注速度为100~150 mL/h，术后依据临床情况进行调整，谨慎注意已知存在左室功能不全或心衰的患者。

碳酸氢钠

等张碳酸氢钠溶液在一项研究中被证明在高危患者中对于造影剂肾病的预防较生理盐水有轻微优势。在研究中，术前在1h内予等张碳酸氢钠溶液3 mL/kg，术后在6h内予等张碳酸氢钠溶液1 mL/kg。

药物治疗

对于有造影剂肾病风险的患者，应在术前总览全部用药，并在临床允许的情况下暂停潜在的肾毒性药物，包括氨基糖苷类抗生素、抗排异药物、非甾体抗炎药物或某些治疗糖尿病的药物（如二甲双胍）。尽管优化容量状态非常重要，对于利尿治疗的中断必须个体化考虑。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的药物治疗可以继续，但在造影剂肾病发生的危险阶段（术后48h肌酐水平达到峰值）度过前，既不应开始ACEI治疗，也不应调整其剂量。

N-乙酰基半胱氨酸

尽管存在多个研究以及若干荟萃分析，N-乙酰基半胱氨酸（NAC）的真正益处仍不清楚。在最近的ACC/AHA指南中，NAC被认为无效并不再建议使用。

低剂量造影剂

直觉来说，造影剂用得越少，造影剂肾病的风险越低。然而，并不存在前瞻性评价这一假说的研究。回顾性研究提示，诊断性造影＜30mL造影剂或介入治疗＜100mL造影剂能够降低造影剂肾病的发生风险。预防造影剂肾病的推荐见表15.2。

表15.2 预防造影剂肾病的推荐

支架应灵活应用，以缩短手术时间并达成稳定结果。可以应用血管内超声（IVUS）来监测手术过程。多种附件可用于辅助定位支架或球囊，如间隔标记导丝和数字路图。所有这些尝试均为术中所使用的造影剂剂量最小化。当然，对于已经行透析的患者，造影剂并无肾毒性风险，但仍不应忽视容量过量。

操作要点：如何用20mL造影剂完成PCI？

在PCI起初，患者体内有两条导丝：一条穿过病变，一条在邻近侧支。在整个手术过程中，球囊与支架的定位参考于导丝的分叉。不同于常规造影，以1.5mL造影剂完成的选择性造影是沿着标记导丝将运输导管插入动脉近段，再于其尖端注射造影剂。IVUS应在术中反复使用，以核实每次的操作结果。正是由于这些使造影剂使用量最小化的方法，整个操作完成仅需15mL造影剂。

策略变化：PCI时最小化造影剂剂量的最佳选项

1.第一种方法：间隔标记导丝。

2.第二种方法：将微导管插入目标动脉中，于其尖端注射1.5mL造影剂以完成选择性造影。

3.第三种方法：仅用IVUS，不行造影。

本文内容节选自《介入心脏病学高级教程：要点与技巧（第4版）》（天津出版传媒集团/天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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