作者：刘严  清华大学玉泉医院

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住院期间坠楼，多为“自杀”，较少“意外”。

自杀多为精神病人、肿瘤病人、老年病人，还有孕妇、外伤患者，“一言不合”就跳楼。国外研究发现，住院患者自杀率为普通人群的4～5倍，且综合医院住院患者自杀死亡风险为一般人群的8.25倍。在我国，住院患者自杀事件的发生给患者的家人及医务人员带来心理创伤，而且可能引发医患纠纷，严重影响医患关系及医院正常诊疗秩序。最终，医院无一例外地成为受害者，索赔总是超百万。为什么受伤的总是医院呢？

案件回顾

最近，一则萧山老年患者在一家老年病医院坠楼身亡的消息出现在微信朋友圈。患者为脑出血后遗症患者，遗留偏身瘫痪，在经过一段时间治疗后仍需要长期护理，遂被家属送入当地一家老年病医院住院治疗。在入院一个多月后，患者在医院坠亡。警方的勘查笔录及目击者证言均证明患者为自杀，医方认为患者被诊断为抑郁症，自杀为个人行为，与医方无关。而家属则认为入院时患者的意识清楚、精神良好，医院看护不到位，在患者情绪不好的情况下没有加强看护，不够重视，存在重大过错，诉至法院要求赔偿131万余元。最终，在法院的主持下，医患双方正在进行调解。

搜索网络中院内坠楼的案件并不少见，多数是主动跳楼，极少数是由于医院维修、施工或是设施不合理导致意外发生，比如电梯维修中出现故障导致意外坠楼，楼梯扶手过低、损坏或无保护措施导致意外坠落。这种由于医院设施故障或配置不合理，又没有尽职尽责地进行防范，导致的意外伤害，医院难辞其咎。但是，对于患者在医院主动跳楼，又另当别论了。

医院预防住院患者自杀应尽哪些责任？

有文献指出，医务人员应对患者进行系统全面的自杀风险筛查和评估，使用自杀危险分层量表 (SAD PERSONS) 及护士用自杀风险评估量表 (NGASR) 对患者自杀风险进行动态评估，记录患者自杀风险的改变。医务人员可根据自杀高风险患者的实际情况, 运用问题解决疗法、认知行为疗法、精神药物疗法等干预方法, 采用个性化的治疗，必要时可给予及时转介。在高危自杀患者出院前, 建议医务人员与患者协商制订自杀安全医务人员可根据自杀高风险患者的实际情况, 运用问题解决疗法、认知行为疗法、精神药物疗法等干预方法, 采用个性化的治疗, 必要时可给予及时转介。在高危自杀患者出院前，建议医务人员与患者协商制订自杀安全计划（见表1）。

表1

简而言之，对于患者存在的自杀风险，医方应在入院时进行谨慎评估，包括病史采集、症状分析、病情评估等，并利用评分量表进行客观评价，以识别自杀高危人群；医院应对可能在院内发生的自杀行为进行必要的预防，比如医院建设应达到相关要求，窗户开启限制、护栏安装、物品的设置应考虑到防止患者自杀；对于已经识别有自杀可能的患者，应积极治疗、加强管理、精神科专科干预、对家属进行详细告知。如此才算是尽到了诊疗义务、谨慎注意义务、告知义务。

举例说明：患者男性，18岁，因再生性障碍性贫血入院，经过骨髓移植和多次化疗后，预后不佳。患者在治疗过程中医患沟通正常，无特殊异常表现，但在准备出院当日，趁其母离开病房时翻窗跳楼，经抢救无效死亡。患者自杀原因包括：患者疾病病情严重、治疗过程痛苦、预后不佳等病情因素；治疗费用高昂、家庭收入微薄等经济因素；患者丧失求生意志、不愿意拖累父母等心理因素。

此案中，医方可能存在的过失包括：

1. 医院环境建设有漏洞。

尽管医院按照《综合医院建筑设计规范》设置了较小的窗户开角, 但仍没能有效防止身材矮小的患者翻窗跳楼自杀。

2. 医院护理服务有缺陷。

患者自杀发生在清晨, 但并没有医护人员在患者自杀前发现患者的异常行为, 错失了预防患者跳楼的最佳时机。

3. 风险管理缺失。

自杀患者在自杀意念产生之后都会有情绪或行动上的异常，医护人员在此期间并未识别出患者的自杀风险。年轻、重病、预后不佳、医疗费用高的患者存在较高的自杀风险，本需要医务人员关注其心理健康, 然而医务人员却没能重视。另外，医院缺少心理监测手段和专业心理干预人员，未发现患者的自杀风险，最终导致患者自杀。

医院如何尽量避免院内自杀？

在院内自杀事件频繁发生后，医院应认识到对住院患者自杀行为进行管理的重要性，从环境、制度、风险识别、干预等方面提出改进措施，争取将患者自杀管控在自杀发生之前，降低住院患者的自杀风险，减少社会损失。

1. 医院环境改善

医院的建筑、布局应合理，包括医院的建筑应符合相关规范，对于精神病院、儿童医院等特殊部门，应加装护栏，以预防患者跳楼自杀或意外跌落。医院应加强门禁系统管理, 病房大门开放限制时间。医院天台、阳台等地应限制患者进入, 并注意安排保安加强管理。完善医院的摄像监控系统建设, 对于楼梯拐角、安全出口等地增加监控, 以确保能最快发现患者的异常举动。

2. 加强制度管理

制度方面, 落实入院宣教制度, 危险药品需要护士监督服用, 检查药品种类和数量;尖锐物品不允许带入病房, 由病房护士统一管理, 如水果刀、剪刀、刮胡刀等;水瓶、温度计等需要家属关注, 避免患者利用碎片自杀;线状物品, 比如输液管、手机充电线、吹风机接线、长筒袜等需要在家属的监督下使用。加强护理巡视，加强护理交接班管理, 对于具有自杀风险的病人要在护理记录单上做出醒目标识并到床旁交接, 且交接内容增加危险药品管理、门窗管理、尖锐物品管理、线状物品管理等。对院内自杀应有应急预案、处理流程，并保证全体医护人员、护工、保安、保洁等都知晓。

3. 心理评估及心理干预

正确且有效使用量表对患者进行自杀风险识别，利用评分量表识别高风险人群，积极联系心理医生进行专科干预，进一步对高自杀风险者进行管理和治疗。 必要时，采取强制措施控制高危患者。

4. 医院多部门及患者家属协同作用

在进行风险识别之后, 针对识别出来的高危自杀风险的患者, 医院应组织多部门形成协作小组来进行风险防范。并且应与患者家属沟通，加强陪护、心理安慰等。

5. 病历记录中体现对自杀风险的评估与干预措施

入院时对患者的精神状态、思想活动、自杀风险的评估应记录在病历资料中，对应的治疗、会诊、告知内容也应及时在病历中体现。

6. 加强医务人员自杀预防培训

对所有医护人员进行自杀风险评估的培训，掌握评估技巧、防范知识。对所有医院工作人员进行培训，包括管理规定、应急预案、处理流程等，以尽早发现自杀行为并正确处理。

后记

尽管采取了各种措施，院内自杀仍旧不能避免，一个头脑清楚、自杀意念坚定的人要自杀是挡不住的。但只要医院尽到了应尽的义务，责任就不会很大。很多类似案件的法院判决，都认定医方没有责任，不需要赔偿。而被判决赔偿的案件，多数属于精神病患者管理不善、医院环境不完善、医疗行为存在过错，如评估不足、告知不足、护理巡视不到位等。

对于临床工作中自杀预防，需要提出两点注意事项。

第一，应注意避免医源性精神障碍导致的自杀

医源性精神障碍可能是医务人员对患者不慎重的言词、不恰当的检查方法或不严肃的态度而给予患者的错误暗示或影响，引起某种严重的疑病观念；也可能是治疗应用某些药物导致患者精神障碍、意识不清、躁狂发作、抑郁发作等而产生自杀倾向。对于这种与诊疗行为直接相关的自杀，如果没有合理的干预，医院难辞其咎。

第二，救助企图自杀者应注意个人安全

由于医院在自杀防范措施上都加强了管理，因而导致患者在医院自杀是相当难的。于是，近期的案例中多有患者用灭火器、椅子等物品砸窗的行为，并对劝阻人员进行推搡。当然，也有医务人员企图阻止患者自杀，结果与患者一同坠楼的惨剧。所以，在劝阻患者自杀时，要量力而为，注意个人安全。

参考文献

1. 周依,胡德英,滕芬,刘义兰.综合医院住院患者自杀预防的最佳证据总结[J].护理学杂志,2019,34(04):54-57.

2. 冉隆耀,周益萍,赵雪帆,刘启望.综合医院住院患者自杀预防管理[J].医学与法学,2018,10(03):19-22.

本期案件来自于网络。

顾问律师：

梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。