作者：白衣仁心
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近日，一则“5岁
从官方通报来看，患儿是因“急性坏死性脑病”抢救无效死亡，但医方因为在治疗过程中输错药而付出了惨重代价——两名当班护士遭辞退！目前医院已与患儿家属就善后事宜达成一致，医院也为此承受了名誉损失。在今天官方通报之前，很多媒体“抓眼球”取的标题都是“5岁脑炎患儿被输错药身亡”，注意，是被输错药身亡！随着官方通报，患儿的真正死因也公之于众。
其实，输错药这样的错误并不罕见，可以说时有耳闻，媒体也不时有曝光，国内国外都有。
3年前，据安徽商报消息，4岁小男孩高煜洋在家发烧，4月27日被家人送到淮南市第三人民医院治疗，不料输液后口吐白沫呼吸停止，经紧急抢救无效死亡。
事故系医生误将
2016年，@一个有点理想的记者 也曾爆料过一件护士输错药事件：这是发生在北方一家三甲医院儿科的事情，六天前，实习小护士不注意把别的患儿的
最后的处理结果：赔付五千元，由护士长和带教老师承担，双方签署免责协议，实习小护士被停止实习，医院儿科决定今后不再带实习生。
同样的“丑闻”在西方发达国家也有存在：英国全民医疗系统2013年7月16日公布的最新调查报告显示，14家公立医院7年里导致1.3万名病人死亡。
英国的医疗体制被称为国家卫生服务体制，是典型的全民免费福利型医疗体制模式。依据《国民健康服务法》建立的英国国民健康服务体系，也声称其宗旨是提供全面的、基本上公平的服务，即主要视患者的实际需要，而不是根据其支付能力提供医疗服务。人人都享受医疗保障。既然这样，为什么还会发生这样的医疗安全得不到保障的丑闻事件，而且是在14家公立医院同时存在，问题的症结究竟在哪里？英国全民医疗系统公布的最新调查报告结论是疏忽和怠慢。涉事医院存在的主要问题是缺少医护人员，缺少护理床位，医生职业资格管理混乱，医护人员和病人接触时缺乏同情心等。
这些事件，是非对错、责任一目了然。都是医生护士的错，是医院的错！从这些事件中传递出同一个强烈的声音——医疗安全！护理安全！在全社会的沸沸扬扬中，这一点非常明确，每个人都在关心和关注医疗护理安全问题。人们莫不担心今天的他，明天可能就是我自己。
医疗护理质量和医疗护理安全，始终是医院的生命线。质量是安全的保证，安全是质量的基础，两者缺一不可，相辅相成。没有医疗护理质量就没有医疗护理安全；没有医疗护理安全，就没有病人的安全，社会和各色人等就会人心惶惶，危机四伏，视医院为畏途，视医务人员为豺狼虎豹；没有病人的安全，医院和医生护士又怎么会安全，又哪来的安全感。谁又能阻挡如洪水一样滔滔的舆论之声？！
在一些医院的管理层，医疗安全永远也不如医院的创收重要。一些医务人员对生命缺乏敬畏感，漠视生命，眼中只有病，没有病人；对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，缺乏敬畏感，漠视规则，目空一切，眼中只有自己，我行我素，投机侥幸。
几乎所有的医院为了患者安全，减少医疗差错，都制订了相关预案、规范、制度和奖惩条例等，行业内部也有规则、守则、规范及自律、他律和监督措施等，但医疗差错还是在无时无刻地发生着。距离消灭医疗差错的目标还很遥远。究其原因，正如专家指出的，主要就是一些最基础的制度在一些医院并没有得到很好的执行。没有执行制度要比没有制度更为可怕。
对患者安全的危害并不会随医院诊断治疗技术的进步而自然减少。医院管理当中最重要的就是让医务人员真正树立“以病人为中心”的理念，将患者安全摆在最重要的位置上，不怕麻烦，不存侥幸，认真核对每一个环节，严格执行“三查七对”等最基础的制度，使这些基础制度得到有效的落实。患者安全，最重要的是医生的责任心和对生命的敬畏。由于医务人员在提供医疗服务过程中多为单个实施，因而确保每个人行为的准确性极为重要。需要强而有力的行政干预和强制执行。让每个人都无条件地各负其责。
海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。
1999年美国医学研究所发表著名报告——《错误凡人皆有：构建一个更安全的卫生系统》。报告特别指出，医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成，大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练，75%的医疗问题来自系统的失误。所以流程设计要考虑人性方面的限制（弱点），将安全信息与医院实际情况相结合，应有全院系统化思维，建立全院化的医疗风险管理体制，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，治标且治本。
如果有关部门和医疗质量管理部门，能正视现实，正确面对，高度重视，科学收集、深入挖掘、整理归类，排查隐患，集中智慧对症下药，堵住死角，通过这样的努力改变和完善，我们的医疗护理质量和医疗护理安全是不是可以更上一层楼？医患战争是不是就可以减少一些？医疗护理质量和医疗护理安全，与每一个人都息息相关，与每一个环节和细节相联系，一个看起来小得不能再小的疏忽就可能导致人命关天的后果。在医疗安全上，我们决不应该做“事后诸葛亮”，要重在预防上做足功夫，抓事前和事中，把不安全因素消灭在萌芽状态，化于无形。医疗安全，需要一丝不苟环环相扣扎牢安全的篱笆，切忌口头上的重视，形式上的面面俱到，搞运动式的大呼隆。
“健康所系，性命相托”，对医疗安全事件的防范，如果没有医务人员观念、意识和行为上的根本改变，是谈不上重视的。医疗质量和医疗安全不仅仅是领导和管理部门的事，更与每一个医务人员有关，责任重于泰山。
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