接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者需进行围术期抗栓治疗。应如何选择抗血小板和抗凝药物呢？
表1 直接PCI（PPCI）患者围术期和术后抗栓治疗方案
表2 直接PCI或未再灌注治疗患者的抗血小板和抗凝治疗药物剂量
抗血小板药物
接受PPCI的患者应当使用DAPT（
1．阿司匹林
阿司匹林可以口服（包括嚼服）或者静脉推注，以确保完全抑制血栓烷A2诱导的血小板聚集。
普通阿司匹林（非肠溶制剂）的口服剂量最好是150～300mg。静脉注射的最佳剂量缺乏相关临床资料。基于口服阿司匹林的生物利用度为50%，因此，静脉注射的相应剂量为75～150mg。药理学数据表明，低剂量的阿司匹林可以避免抑制环氧酶-2依赖的前列环素的生成。
最近的一项随机研究显示，与300mg的阿司匹林口服相比，单次静脉推注250mg或500mg阿司匹林在5min时对血栓形成和血小板聚集的抑制速度更快、更彻底，并且不增加出血发生率。
2．P2Y12受体抑制剂
STEMI患者应当何时开始使用P2Y12受体抑制剂的证据尚不足。数据表明，提前给药（尤其对于再灌注延迟时间长的患者）可能更利于发挥其效果。然而，在STEMI诊断不明确的情况下，应当延迟给予P2Y12受体抑制剂的负荷剂量，直到检查明确冠状动脉解剖情况。
首选的P2Y12受体抑制剂是普拉格雷（60mg的负荷剂量和10mg，每天1次的维持剂量）或
当没有普拉格雷或替格瑞洛，或者存在禁忌时，应给予
坎格瑞洛是一种强效可逆的静脉P2Y12受体抑制剂，起效和失效都非常迅速。对于没有口服P2Y12受体抑制剂或口服药物不能吸收的患者，在PCI时可以考虑应用坎格瑞洛。
3．糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂
与常规在导管室内用药相比，院前常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂并不能获益，反而增加了出血风险。没有证据建议PPCI术中常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。冠状动脉内应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂并不优于静脉应用。
抗凝药物
可用于PPCI术中的抗凝药物包括普通肝素、
1．普通肝素
建议PCI的标准剂量为初始推注70～100U/kg。没有足够证据支持使用活化
2．依诺肝素
ATOLL研究是一项纳入910例STEMI患者的随机非盲研究，比较了依诺肝素（0.5mg/kg静脉推注）与普通肝素对急性心肌梗死患者的缺血和出血事件的影响。依诺肝素并没有显著降低30天死亡、心肌梗死、手术失败或严重出血的主要联合终点发生率（相对风险减少17%，P=0.063），但是降低了次要联合终点（死亡、再次心肌梗死或ACS及紧急血运重建）的发生率。重要的是，没有证据表明与普通肝素相比依诺肝素会增加出血。
ATOLL研究的一项方案分析中（占87%的研究人群），依诺肝素在减少主要终点、缺血终点、死亡率和严重出血方面优于普通肝素。对23项PCI临床试验进行的荟萃分析显示（30966例患者，PPCI占33%），与普通肝素相比，依诺肝素显著降低患者的死亡率。这种获益对于PPCI尤其显著，可能与严重出血的减少有关。基于这些证据，STEMI时应当考虑使用依诺肝素。
3．比伐卢定
STEMI患者（尤其是高出血风险的患者）应当考虑使用比伐卢定。肝素诱导的血小板减少症患者建议使用比伐卢定。
PPCI术后不建议常规抗凝治疗，除非有全剂量抗凝（如房颤、机械瓣膜或左心室血栓）或预防剂量抗凝（需要长期卧床的患者预防静脉血栓栓塞）的适应证。
本文内容摘编节选自《解读欧洲急性心肌梗死治疗指南2018》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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