作者：刘严 清华大学玉泉医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

病例回顾

男性患者，59岁，因“胸痛1小时”到急诊就诊。患者胸骨后疼痛，并向左臂放射。在行心电图检查时，患者出现阿斯发作，心电图显示为尖端扭转型室性心动过速（Torsades de pointes，TdP）（图1）。

图1 急诊室入院时第一份心电图（箭头：R on T型室性早搏）

立即给予电除颤后，患者心电图恢复窦律，再次采集心电图显示V1-V3导联ST段抬高，提示急性前壁心肌梗死（图2）。患者血离子检查显示钾、钠、氯、钙、镁均正常。急诊冠脉造影显示前降支中段完全闭塞，置入支架成功完成血运重建。

图2 除颤成功后采集的第二份心电图

R on T与TdP

1949年，Smirk首次将“R-on-T现象”描述为“R波中断T波”。1966年Francois Dessertenne描述了一种特殊形态的多形性室性心动过速（Polymorphic ventricular tachycardia，PVT），其特征是QRS波群的振幅围绕等电位线连续扭转呈周期性改变，且存在QT间期延长，他将其称为“尖端扭转型室性心动过速”（TdP）。Tdp常因R on T型室性早搏而触发，因此R on T现象成为了“电风暴”来临的先兆，发现了千万要当心。

图3 R on T现象及触发TdP

R on T型室早是指室性早搏落在前一心动周期的T波上，通常在易损期。何为易损期呢？易损期是心室肌在相对不应期开始之初的一个短暂间期，持续时间为0-10 ms，位于心电图T波升支到达顶点前的20-30 ms。R on T型室早出现的时间越靠近易损期者更容易诱发室性心律失常；当室早激动落入易损期中，易发生TdP或室颤。

图4 R on T型室早（R波出现在T波的波峰）

心梗后常发生室性早搏，对于频发的室早，特别是R on T型室早应采用积极的抗心律失常药物，首选药物为胺碘酮。

PVT与TdP

多形性室性心动过速是室性心动过速的一种形式，由于存在多个心室病灶，QRS波群的幅度、电轴和持续时间都不同。PVT最常见的原因是心肌缺血。

尖端扭转型室性心动过速是在QT延长的情况下发生的多形性室性心动过速的特定形式。TdP多由获得性或先天性长QT间期引起，具有特征性形态，QRS波围绕着等电位线周围“扭曲”。也就是说TdP的诊断=PVT+QT间期延长。

QT间期正常的多形性VT在急性心梗后较少见（图5）。有报道称急性心梗后PVT的发生率为0.3%，通常是由于缺血或再灌注引起的自律性异常或触发活动。即使不伴有缺血的表现，最可能的原因仍是心肌缺血。

PVT通常是一种快速且血流动力学不稳定的心律，通常需要紧急除颤。除了立即除颤外，进一步处理旨在治疗基础疾病并预防复发。具体的治疗方案取决于基线心电图上的QT间期是否延长。

Ⅰ类抗心律失常药物、镁剂或超速起搏一般对于QT间期正常的PVT无效，但静脉用胺碘酮或利多卡因可能有效。如果在PCI术后发生多形性VT，往往需要重新行冠脉影像学检查。主动脉内球囊反搏或其他卸负荷机械装置有助于稳定这类患者。

图5 PVT心电图（QT间期正常）

对于TdP反复发作且有意识的患者，静脉给予镁剂是一线治疗，因为其对触发TdP的长QT相关性室性异位搏动复发的治疗和预防都非常有效。这种获益甚至见于基线血清镁浓度正常的患者。临时经静脉以约100次/分的心率进行超速起搏（房性或室性）通常仅用于静脉给予镁剂无效的患者。在心肌梗死的愈合期，仍旧会发生TdP，这并不一定提示缺血再发，可能与QT间期进行性延长有关。

需要强调的是，任何心律失常患者都需要检查离子水平，及时纠正离子紊乱。

下面再来看个R on T的病例。

R on T 病例

男性患者，57岁，在手术返回病房后出现室颤，在除颤（双相波200 J×1次）+1 mg肾上腺素静推+2min CPR后，患者心电图出现40次/分的波形，但仍无心跳。继续实施CPR 2min，给予1.2 mg阿托品后，患者恢复了心跳。患者仍处于昏迷状态，给予气管插管，插管后心电图（图6）。

图6 插管后心电图（窦性心律，QT间期延长，R on T 型室性早搏）

之后，心电监护仪上出现了TdP（图7），经过再次除颤，患者心电图恢复了窦律，心电监护仪上显示出插管后心电图所示的节律。

图7 复苏后发生TdP的心电图

复苏后的血气分析（表1）显示患者存在中度的低钾血症，立即给予静脉补钾，并给予镁剂治疗。治疗后患者心电图出现房颤、ST-T波改变、左室肥厚、QT间期延长。患者一年前接受过冠脉造影已排除冠状动脉疾病，于是进行超声心动图检查，最终诊断为肥厚型梗阻性心肌病。

表1 复苏后血气分析结果

以上病例是一名国外的急诊危重症专业医师在协助外科复苏患者后记录下来的。虽然没有记录患者进行的是何种手术，但术前竟然没有进行超声心动图检查以发现严重的心肌病，真是让人大跌眼镜。

心脏疾病有时候比较隐匿，在应激期就会给医生带来“惊吓”，谨慎评估心脏情况对于任何科室的任何医生都是重要的。

参考文献：

[1] Fatih Oksuz, Baris Sensoy, Ekrem Sahan, et al. The classical “R-on-T” phenomenon. Indian Heart J. 2015; 67(4): 392-394.

[2] Chris Nickson. Cardiac Megacode. [EB/OL]. https://litfl.com/cardiac-megacode/， 2019-3-15.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)