中国冠心病抗栓研究探索与展望
北部战区总医院全军心血管病研究所韩雅玲院士
为什么要做中国人自己的数据？
首先，中国人在急性冠脉综合征的临床表现与国外情况存在差别，中国人群冠心病以STEMI和UA为主。第二，中国人群药物基因组学特点与国外人群存在明显差异，CYP2C19*2LOF等位基因携带者比例不同，因而可能会带来药物基因组学方面疗效差异；因此，中国开展冠心病抗栓临床研究至关重要。
中国抗栓临床研究探索
在国家十二五科技支撑计划的支持下，由广东省人民医院和北部战区总医院牵头，韩院士团队进行了中国冠心病病人抗血小板治疗注册登记研究（OPT-CAD），旨在建立中国冠心病病人风险评分模型，指导个体化治疗。该研究覆盖了32省市自治区的107家医院，十三五期间增选冠心病患者总样本已达到2.8万例以上，目前正在进行5年随访。OPT-CAD研究结果发现，中国患者人群双联抗血小板（DAPT）治疗长期比例低，基于OPT-CAD研究14032例患者数据库推导并验证的OPT-CAD风险评分（发表于Cardiovascular Theraputics，2018）与GRACE风险评分对比，更适合中国人群。
BRIGHT研究为评估比伐芦定在AMI急诊PCI围术期的应用研究，在国际上首次提出直接PCI（PPCI）抗栓空窗期的概念，采用术后足量延长注射的方法，覆盖抗栓空窗期，有效降低了急性支架内血栓的发生风险，且不增加出血事件。据JAMA通信述评，“BRIGHT研究在种族特异性抗栓治疗策略上迈出了重要的一步”。STEMI直接PCI围术期应用比伐芦定的多中心、大样本回顾性研究则进一步验证了PPCI术后持续应用高剂量比伐芦定的有效性，1123例（占54.9%）患者中无一例急性支架内血栓发生。
替格瑞洛治疗中国ACS患者的安全性和有效性研究包括大禹研究和真实世界中国ACS患者的回顾性研究，两项研究结果均显示替格瑞洛治疗中国ACS患者安全有效。
I LOVE IT-2研究为新一代药物洗脱支架（DES）后短期DAPT的研究，研究验证了涂层可降解DES术后6个月DAPT的安全性。
DAPT亚组5年结果显示，BP-SES 6个月DAPT安全性和有效性不劣于12个月DAPT，为不能耐受长期DAPT的缺血中低危冠心病，尤其是出血高危患者提供了一种安全有效的策略。该研究也被ESC纳入2017年ESC DAPT指南以及2018年ESC心肌血运重建指南，据JACC INT同期述评，这项研究标志着中国临床研究已从模仿走向创新。
中国抗栓临床研究未来展望
十三五期间，韩院士及其团队力争创建完整的抗栓优化诊、防、治体系和示范平台，拟涵盖四大方面，即构建风险评分、建立评分标准、优化干预策略和创新术后长期管理模式，分别对应五大课题：风险评分研究、支架内血栓研究、评价标准研究、高危患者治疗策略研究以及动态管理模式研究。
目前正在进行的OPT-PEACE研究为国际首项采用安翰磁控胶囊内镜（AMCE）作为评价标准的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，旨在对比DES置入后6或12个月DAPT与氯吡格雷或阿司匹林单药抗血小板治疗对胃肠黏膜损伤的影响。目前研究正顺利进行中。
心力衰竭的药物治疗：有哪些药物正在研发中？
英国格拉斯哥大学John McMurray教授
John McMurray教授重点关注正在进行中的大型死亡率/发病率结局研究，详细阐述了新型抗心力衰竭药物进展。
对于射血分数下降的心力衰竭（HFrEF），目前新型药物主要包括鸟苷酸环化酶刺激剂维利西呱，心肌肌球蛋白激活剂Omecamtiv mecarbil，静脉注射铁剂羧基麦芽糖铁和异麦芽糖铁，SGLT-2抑制剂达格列净和恩格列净等。可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂有助于增加cGMP浓度，从而舒张血管，利钠利尿，抗纤维化。VICTORIA为维利西呱治疗射血分数降低的心力衰竭患者的全球研究，目前还在临床研究过程中。Omecamtiv mecarbil（OM）为心脏特异性肌球蛋白肌球蛋白激动剂，可增加肌球蛋白在其与肌动蛋白的紧密结合、产生力量的状态中的进入率。COSMIC研究显示OM可改善患者心率、LVESV、每搏输出量、LVEF等指标，通过改善心肌收缩力进而减少心力衰竭患者不良心脏结局的全球性路径研究（GLACTIC-HF）正在入组阶段。
对于HFrEF，采用静脉注射铁剂治疗铁缺乏可改善症状、提高生活质量和功能能力，然而目前尚不清楚静脉注射铁剂是否能减少住院或死亡风险。IRON-MAN研究、Affirm-AHF研究将患者分为住院患者与门诊患者，旨在评估静脉注射铁剂的最新发病率/死亡率，正在临床研究过程中。糖尿病肾病患者使用坎格列净干预肾脏事件的临床评估（CREDENCE研究）取得了显著的临床效果，然而SGLT2抑制剂的作用机制尚不清楚，SGLT2抑制的代谢性利尿可能成为心力衰竭的最佳治疗点。
对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗目前仍然缺乏循证学治疗证据。HFpEF患者关键性大型RCT包括PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、TOPCAT等，研究显示血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）缬沙坦沙库巴曲能够作为HFpEF的补充治疗。PARADIGM-HF临床试验旨在确定ARNI与ACEI对心力衰竭发病率和死亡率影响，采取前瞻对照试验，是迄今开展的样本量最大的HFpEF试验，纳入来自43个国家的4822例患者，现已完成入组。EMPEROR-Preserved试验和DELIVER试验是SGLT2抑制剂治疗HFpEF的3期发病率/死亡率试验，两项试验均入组了合并和未合并T2DM的患者。
对于未分类的心衰，于2018年启动的SOLOGIST-WHF试验旨在评估索格列净对心力衰竭合并2型糖尿病患者疾病恶化后心血管事件的影响。TRANSFORM-HF试验为托拉塞米和呋塞米治疗心力衰竭的对照研究。John McMurray教授总结，心力衰竭治疗史上正在和即将经历激动人心的时刻，新机制与新试验比以往任何时候都多。近30年来 HFrEF的治疗取得了显著进展，死亡率逐步下降，新药可降低死亡率。HFpEF也有一项大型试验刚刚完成入组，两项最新试验业已启动。
中国心血管病临床研究现状
首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授
有研究显示，过去70年间全球心血管死亡减少了4倍，可见研究和创新能够改变人类心血管健康，然而我国的心血管病临床研究还面临严峻的挑战。
据统计，在ClinicalTrials.gov上注册的研究中，美国占39.7%，欧洲28.4%，我国仅有4.7%；在我国真实世界临床数据研究中，肿瘤、脑血管病、心血管病占主要地位，中国基于注册研究和管理数据库发表的文章数量自2015年也有下降趋势。我国近年来也有多项高引用心血管临床研究，如韩雅玲院士团队、霍勇教授团队、陈绍良教授团队、郑哲教授团队、赵强教授团队等开展的临床研究多次在国际上发出“中国好声音”，蔡军教授团队STEP研究、王继光教授团队ACvAD研究等多项RCT正在进行中。然而2014年至今，ESC/ACC年会上我国仅有2项临床试验发表，我国心血管病临床研究目前处于国际中等偏下水平，与认识不足、经费不足、能力不足等多种情况有关，整合建设中国心血管病注册研究，重视RCT研究是未来努力的方向。
我国在数据库建设方面已落后较多
美国国家健康保险数据库（Medicare）创建于1965年，截至2018年共纳入5990万人。瑞典临床研究数据库自2001年开始建设，基于人群的登记和全国强制性医疗登记，为临床研究创造了独特的条件。英国临床研究数据库是NHS和MHRA资助的数据整合项目，1998年至2019年共基于此数据库发表2233篇研究论文。中国台湾省全民健康保险研究资料库（NHIRD）启动于1995年，覆盖全省98%的人口，发表多项代表性成果。
我国临床实践循证证据也面临严重不足
RCT研究代表循证医学证据的较高等级，然而多项研究因为各种不正确的操作终止，多数研究结果对患者没有意义。设计不严谨的RCT往往导致错误的结论，盲法、小样本研究错误可导致错误结果。观察性研究混杂因素无法避免，数据质量不确定，只能产生假说，结果不足以作为循证证据。观察性研究和RCT结果常有很大差异，常常产生结果偏倚。观察性研究可用于常规化、制度化的心血管病医疗质量检测工作，有助于促进医疗单位改进提高，了解医疗质量的时间变化趋势。
为了全力以赴，突破临床研究瓶颈，中华医学会心血管病学分会（CSC）开展了一系列行动，以强化研究意识，改善研究氛围。CSC创建多个人员培训及研究支持平台，提高教育培训效率，节约资金用于临床研究。CSC建立临床研究基金，动员政府企业社会各方支持临床研究。CSC建立了整合建设中国心血管病注册研究（CVDR）队列，整合现有分布于全国各单位的不同病种队列，帮助现有的队列提高质量，邀请更多医院参加。实现数据共享有助于发现科学问题，改进医疗质量。
心血管疾病的过去、现在和未来
德克萨斯西南医学中心Joseph Hill教授
Circulation杂志主编、德克萨斯西南医学中心Joseph Hill教授分享了他对于心血管疾病的过去、现在和未来的看法。
非传染性疾病已经逐渐成为全球重大疾病负担。美国数据显示，心血管死亡率在近30年总体呈现下降趋势，然而近7年心血管死亡率逐渐回升，我们正在“失去领地”；癌症的死亡率近70年来一直保持稳步上升趋势。在西方，心血管疾病的急性致死性、动脉粥样硬化性表现正逐渐被慢性心脏疾病的表现所取代。毫无疑问，以心力衰竭为主的慢性心血管疾病代表了心血管疾病的未来。鉴于在全球范围内，肥胖症和高血压的患者数量正在急剧增加，因此在未来我们必须把注意力和精力集中在防治心血管疾病高危因素的扩大和增长上。据预测，心血管死亡仍然是未来首要死因，其次是癌症、呼吸系统疾病和神经系统疾病。
近年来，中国STEMI入院率表现为稳步上升，高血压、肥胖等心血管危险因素也逐渐增多。调查显示，0-80岁女性因非感染性疾病而死亡的概率为43%，男性的概率为53%，较前有所改善，但是尚未达到WHO“2030年前将非传染性疾病减少三分之一” 的可持续发展目标。心血管疾病中，动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）无论在发病率还是在死亡率都遥遥领先，那么，应该怎样降低、甚至逆转心血管疾病的发生发展呢？Joseph Hill教授讲到，20世纪的球囊心血管学家可能被21世纪的糖尿病心血管学家所取代。心肌具有很强的重塑性，炎症反应在多种心血管疾病的发生发展中发挥重要作用，CANTOS 研究进一步推进了冠状动脉疾病的炎症假说。心脏“暴露组（Exposome）”研究取得了一系列进展，已有研究通过基因编辑纠正人心肌细胞基因突变。
与此同时，Joseph Hill主编还特别提到了CRISPR/CAS9基因编辑技术以及带来的异体移植的强劲复苏。他兴奋地认为未来我们可能在更多目前属于黑箱的领域有所建树，比如心血管疾病的精准医疗，机器人、机器学习在心血管领域的应用，或者在肝细胞驱动的基础上实现心脏再生，甚至在未来逆转衰老。
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