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诉讼历经7年，患者索赔400余万，最终判决21余万元。患方费劲心力，医方无可奈何，鉴定机构退费退件，法官心力憔悴，医疗诉讼中根本就没有赢家……
2012年1月，来自黑龙江省的中年男性患者将北京某知名三甲医院诉至法院，案件进展到2018年，在伤残鉴定后，患者提出了最终的诉讼请求包括：
1. 要求法院判决医方“伪造、编造、篡改、涂改、隐匿和销毁”病历的事实成立，必须承担全部赔偿等责任；
2. 要求法院判决医方第一次手术严重不负责任，严重违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范等法规，由于串科治疗，手术经验不足，在实施两种手术方案后，即手术方案和备有方案，都未能取出肿物，造成的危害和伤残后果，医方未按告知书履行义务和职责，未尽到医生应尽的义务和职责的事实成立。对导致与告知不符，造成第一次手术失败，给患者造成了严重的伤残和后遗症，必须承担全部赔偿等责任；
3. 要求法院判决医方在第二次手术过程中，医务人员严重违反查对、复核制度和严重违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的事实成立，因此，医方严重侵犯了患者的知情权、选择权、生命权和健康权，必须承担全部赔偿责任；
4. 要求法院明确判决患者的治疗期没有终结，确定后续因疾病复发、修复、治疗以及后遗症的治疗等，随时诊疗，所需一切费用由医方承担；
5. 要求法院判决保留患者赔付期满后，如果人还健在，继续申请伤残赔偿金的诉讼权利；
6. 因为医方的医务人员已经触犯了《刑事诉讼法》和《刑法》，请法院裁定另案处理。
7. 要求医方赔偿患者医疗费55 773.40元、住院伙食补助费2300元（23天×100元/天）；营养费9000元（90天×100元/天）；住院期间的护理费18 115.26元（23天×393.81元/天×2人）、出院后恢复期间的护理费11 814.30元（30天×393.81元/天×1人）、交通费45 386元、住宿费15 381元、精神损害抚慰金304 797元（101 599元/年×3年）、残疾赔偿金1 310 526元（62 406元/年×30年×70%）、误工费2 260 689元（393.81元/天×89个月×3倍）、其他费用8178.90元（包括复印费、咨询费、邮寄费、资料书刊费等）、参加诉讼人员的公出补助费15 700元（157天×100元/天）、医疗费自费部分31 142.50元的利息13 581.24元（按照中国人民银行同期银行贷款利率计算，月息千分之四点九，计算89个月）；
8. 本案诉讼费、鉴定费（其中鉴定费17 650元）由医方承担。共计约408.89万元，诉讼费待定。
2018年12月29日，在历经7年后，法院在没有过错鉴定的情况下，一审判决医方承担40%的责任，赔偿患者各项费用共计21.9万元（含鉴定费1460元），案件审理费患者负担1.8万，医方承担2450元。最终，医方赔偿22.1余万元，而患者最终获得18.48万元。
医患双方均不服判决，上诉至北京市一中院，2019年5月二审判决驳回双方上诉，维持原判。二审受理费患者负担20450元，医方负担4590元。
案件回顾
2011年，患者因左侧头面部疼痛9天，到医方门诊就诊，以“上颌窦肿物（左）”收入院.
入院后于2011年7月13日全麻、电视内镜下-唇龈沟联合进路颞下窝肿物部分切除术（左）（第一次手术），术中考虑肿瘤侵犯范围较大，应改切口，因手术前没有向病人和家属充分交代，暂停手术。于2011年7月22日在全麻下行下颌骨入路上颌窦-颞下窝造釉细胞瘤切除术（左）（第二次手术）。病理诊断为“（左侧上颌骨、上颌窦）造釉细胞瘤，表面鳞状上皮粘膜溃疡形成”。2011年7月30日出院，出院诊断：“上颌窦-颞下窝造釉细胞瘤（左）”。
出院5个月后，患者将医方诉至法院，认为医方在诊断不清的情况下对不属于耳鼻喉科的疾病，串学科进行手术治疗，导致第一次手术历经3小时后停止。手术并未将肿物取出，原因实际上是医方准备不充分，违反诊疗常规，给患者带来严重的损伤后果；第二次手术医方隐瞒事实，术中擅自改变手术方式。手术所采用的方式和切除范围与术前的手术方案以及手术志愿书的内容严重不符，医方并未对患者进行告知，也没有向患者说明改变手术可能给患者造成的损害，侵犯了患者作为患者的知情权和选择权。最终导致患者丧失咀嚼功能，丧失吸食功能，呛水、呛饭，没有嗅觉和味觉，左侧面部麻木并伴有左眼疼痛，免疫力下降，经常出现
2012年12月依患方申请，法院委托鉴定机构进行医疗过错鉴定，鉴定意见书指出：医方拟行上颌窦肿物切除术有适应证，但在手术方式和手术时机选择方面存在不足；医方注意义务不到位，患者入院查体即已发现左侧牙龈处白色物，口腔科术前会诊也指出CT显示出上颌窦病变，建议
患方认为过错参与度过低，申请重新鉴定，提出鉴定过程中没有请专家参加，鉴定依据不足等过错。鉴定机构指出患方考虑到专家参加听证的费用较高，在经过与专家研讨后做出了鉴定结论，与专家咨询和研讨的记录没有存档。鉴于鉴定人未能提供专家讨论意见等书面材料等原因，法院对于患者重新鉴定的申请予以准予，并指出鉴定机构收取的鉴定费、鉴定人出庭费用14 000元应予以退还。
在法院准予重新鉴定后委托另一家鉴定机构进行重新鉴定，第二家鉴定机构指出“本所资质属于北京市级，与上次鉴定机构属同一资质；本所医疗案件较多，无法在规定时间内完成鉴定工作；委托事项中有部分内容本所未开展此项工作”，将案件退回法院。后法院依法委托第三家鉴定机构进行鉴定，因患者对鉴定所依据的病历材料的真实性有异议，鉴定工作无法继续，鉴定再次被退回。患者最终申请伤残鉴定，伤残等级为四级。
由于在准予重新鉴定后多次委托司法过错鉴定无果，法院最终根据案件现已查明的事实，双方当事人举证质证情况对医方的诊疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果之间存在因果关系，责任程度等问题予以认定。判决医方承担40%的责任。
老刘说案
虽然医疗诉讼案件诉讼周期一般都比较长，一年内结案的比较少见，一般都要两三年，但这样一个事实清楚、并非疑难的案件折腾了7年多还是真少见。患者没有请律师，住院一次，医药费很少，四级伤残，不需后期康复治疗、护理的患者竟然提出400多万的索赔，让人不禁感叹，“想钱想疯了”。赔偿的计算完全没有法律依据，白白多支付了上万元的诉讼费。医疗诉讼上诉改判的可能性极小，患者上诉又白白耽误了小半年，多支付了两万元诉讼费。在民事法庭提刑事问题，基本法律常识都没有。笔者真心希望患方能够委托专业律师进行诉讼，一来避免自己费时费力、来回奔走；二来专业化诉讼可以加速案件进程、合理计算费用，减少比必要的诉讼费支出；三来可以减少法院的工作量，避免浪费纳税人的钱。
从医学角度看这个病例，医方没有过错。医方准确地判断患者患有恶性肿瘤需要手术治疗，手术具有适应证。在第一次手术中，经过观察发现病变比预期要严重，需要扩大手术范围、改变术式、多科室联合。于是，第二次手术将病变切除了，手术具有适应证，未发生手术并发症。
术前病理是不是一定要做？明确诊断后手术还是手术后明确更优？老刘保留意见，毕竟观点都是争来争去、变来变去的，并没有硬性规定。医方只是有一点做得实在不应该，手术名称术前同意和术中实施不同。两次手术知情同意书竟然改变不大，不能证明患者对手术切除范围、损伤后果明确了解。
从医方角度来看，虽然二次手术，但是治愈了疾病。最终，患者面部的损伤是由于治疗疾病不得不造成伤残，不应由医方负责。从法律的角度，患者有权利选择治还是不治，这样治还是那样治。患者没同意的手术，切除了患者没同意的组织，即使是符合治疗规范，仍旧会被视为过错。
法院的判决出乎意料。患方申请过错鉴定就是根据侵权责任法的证据原则举证自己被侵权，但在结论做出后，患方不接受并指出鉴定结论依据不足，申请重新鉴定。法官批准了重新鉴定，并指出鉴定机构需要退还鉴定费用，那就意味着这一份鉴定结论是无效的，不能作为证据使用。而在之后的鉴定中，鉴定机构多次退件，最终也没有再进行过错鉴定。而对于患方指出的病历篡改问题，由于没有确凿证据，法院也没有给予认定。在患方对于医方没有提交有利证据的情况下，法院最终依据第一次过错鉴定的结论进行判决，实在是匪夷所思。
手术同意书的内容需要个性化
对于告知义务，也称为说明义务，到底需要告知哪些内容，需要详细到什么程度，很多医生不清楚。人民法院出版社出版的《<中华人民共和国侵权责任法>条文理解与适用》一书中是这样描述的：
医务人员履行说明义务的范围分为两种情况：一是在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；二是在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情形下，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。
第一种情况是指医务人员在通常的诊疗活动中履行说明义务的范围，在这种情况下，需要说明的信息主要为病情和医疗措施。具体说来，病情包括疾病的性质、严重程度、发展变化趋势等信息，还包括诊断信息，即疾病名称、诊断依据等；医疗措施包括可供选择的医疗措施、各种医疗措施的利与弊、根据患者的具体情况拟采用的医疗措施、该医疗措施的治疗效果和预计大致所需的费用、可能出现的并发症和风险以及不采取医疗措施的危险性等。
第二种情况是相对第一种情况来说的特殊情况，在这种情况下，医务人员除了履行向患者说明病情和医疗措施的义务以外，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。所谓医疗风险，是指医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险，替代医疗方案信息包括可选择的几种手术方案及其利弊等信息。这种特殊说明义务适用的条件是患者需要实施手术、特殊检查、特殊治疗。对于特殊检查、特殊治疗，《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条作了规定，特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
临床的手术同意书经常是模版化的，罗列手术可能导致的各种损害、意外事件、并发症，不同的可能只有手术名称。对于手术具体会切除哪些组织，术后丧失哪些功能描述得并不够详细，而单从手术名称上一般不易明确手术范围。对于替代医疗方案，一般手术同意书上都很少提及，甚至没有预留位置。
如果上面的内容比较笼统，主要列出了医疗风险和替代医疗方案，那么通过人民法院出版社《<中华人民共和国侵权责任法>条文理解与司法适用》》2010年版对于医疗机构违反告知义务的判断标准的描述，可以更详细地了解需要告知的内容。
判断医疗机构是否尽到告知义务的标准分为如下三个层次：
第一，当患者没有提出医疗期待时，医疗机构应该履行当前专科医院医疗水平告知义务。医疗机构应该首先向患者说明当前临床医疗实践中有效性和安全性都得到认可的治疗方案。同时，医疗机构应该告知患者自己医院的类别（专科医院／综合医院）、所准备采用的医疗方案和实施能力以及本院是否达到当前专科医院的一般医疗水平等。
第二，在医疗过程中，医生应告知所患病名，告知可以选择的治疗方案，告知治疗方法和结果，告知药品的使用方法，告知治疗费用的情况，告知继续治疗和转医转诊方案，告知愈后康复的注意事项。
第三，当患者提出其他医疗期待时，医疗机构应该履行其有效性和安全性尚处于被验证的医疗方案的告知义务。结合医院所处的环境等因素，某些医院还应该履行国际上有效性和安全性得到认可或正在被验证的疗法的告知义务。
对比以上判断标准，想必脉友们能够理解为什么在鉴定时总是说告知不充分了。有些医生会指出已经按照这个标准进行告知了，但是口头告知的，那么只能说病历反映不出来的事实，不能证明为事实。告知内容要落实在字面上，字面上，字面上！！！重要的事情再说三遍。
所以，每个手术都有很多不同的告知项目，即使是同一手术，由于不同病情、不同切口、不同预后，需要告知的内容也不尽相同。手术知情同意书模版只能作为提高效率的方法，而不能再毫无修改的情况下使用。要根据患者的情况，个体化修改，增加内容，最好附上浅显易懂的文字、图片说明，帮助理解。
侵害患者知情同意权时医疗机构何时需要赔偿？
侵犯患者知情同意权的行为主体是医务人员，但侵犯病患知情同意权的责任主体只能是医疗机构。医务人员未尽到说明义务，造成患者损害的，应当由医务人员所属的医疗机构承担赔偿责任。
医务人员在医疗活动中没有履行说明义务，并不意味着一定承担侵权责任，只有在其行为符合一定条件时，医疗机构才能承担责任，这些条件就是侵害患者知情同意权侵权责任的构成要件：
1. 医方未履行充分告知义务给患者造成损害；
2. 医疗机构和医务人员的违法行为是造成患者人身、人格和精神损害的原因；
3. 医疗机构和医务人员未履行充分告知义务与损害后果之间有因果关系。
对照这一标准看本案，虽然医方术前告知的手术名称与实际手术不符是一个不争的事实，但告知与损害之间的因果关系没有鉴定结论的支持。也就是说，没有充分证据证明以上侵权构成要件。如此认定医方承担40%的责任，是否妥当呢？
当然，对于医方存在的告知缺陷是不可否认的，术前没有对病情进行足够的分析，拟定合理的手术方案，是导致术前告知的手术名称与实际不符的原因。过错是存在的，实际上是可以避免的，问题就在于思想上的重视程度、对临床相关规定的严格执行。
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100851122753&n=1
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