作者：一叶飘零
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患者原因不明胸痛三个月，前来就诊

54岁中年女性患者，自述近三个月常有前胸部疼痛，并放射至上胸部、背部和颈部，疼痛持续数分钟，不做处理便可好转。最近患者因为疼痛持续时间、症状都有所加重，在他人的提醒下，该患者怀疑 “冠心病”而前往心内科就诊。

患者胸痛间歇期常规心电图及24h动态心电图呈：ST段压低、T波低平倒置，有疑似心绞痛的症状，加之心电图有冠脉缺血的表现，让人无法不怀疑“冠心病”，于是建议患者去做冠脉造影检查，结果却是.......

“无冠脉狭窄，心肌灌注良好。”那么该患者心电图缺血的表现以及“心绞痛”的症状从何而来呢？

看到这里肯定有读者会提出，是不是胆囊出了毛病？的确，临床上有很多胆囊疾病患者的症状表现酷似冠心病，但该患者的腹部彩超已经显示了其胆囊没有问题，那么问题来了，胸痛、心电图缺血的表现，到底是怎么回事？

找不到答案时，我们往往要从询问病史入手，这也是最容易被我们所忽略的地方

仔细询问患者还有什么其他症状，患者表示常有饱胀、嗳气和食物堵塞感，中医将其诊断为“胃病”并开了几副中药，但中药并没有明显疗效。

此时，我茅塞顿开，灵光一现想到了一种病，但是需要辅助检查去验证我的设想，于是在我的建议下，患者又去做了胃镜检查。

胃镜的检查报告出来了，果不其然….

胃镜检查提示：距门齿35cm到齿状线（齿状线粗糙），可见一纵行糜烂，病理回报：慢性食道炎。诊断考虑反流性食管炎伴食管裂孔疝。如下图：

是少见的食管裂孔疝！乘胜追击，我们又让患者做了肺部CT，再次明确诊断…

CT检查显示：双肺纹理增强，右肺各叶、左肺舌叶、下叶见条片状高密度影，纵隔内未见明确肿大淋巴结影。食管裂孔增宽，胃腔上提至纵隔。心影不大,考虑食管裂孔疝，如下图：

到此一切谜底都被揭晓了，原来是食管裂孔疝惹的祸！

什么是食管裂孔疝

食管裂孔疝，是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝一般分为四型：滑动性食管裂孔疝(Ⅰ型)，贲门位置上移；食管旁裂孔疝(Ⅱ型)，贲门保持正常位置，胃底部经食管裂孔疝入胸内食管旁；混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)，食管旁裂孔疝且贲门上移进入胸腔；巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)，特点是除了胃外，还疝入腹内其他脏器。

食管裂孔疝的并发症

临床上食管裂孔疝主要有以下几种可能的并发症：

①出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。

②反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。

③疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。

食管裂孔疝的治疗

食管裂孔疝的治疗方式通常有内科治疗和外科手术两种。内科治疗适用于小型滑疝及反流症状较轻的患者者。治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。外科手术适用于内科治疗无效，症状严重的患者，可行疝修补术及抗反流手术。

该患者胃镜检查明确诊断为反流性食管炎伴食管裂孔疝。而且内科治疗无效，冠状动脉CTA也未见明确异常。考虑患者心功能较好，且胸痛症状考虑与食管裂孔疝相关，其它检查肺功能较好，血液相关检查无异常，无手术禁忌，所以我们决定为患者在全麻下行腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术治疗。

术中可见食管裂孔明显松弛变大，部分胃底疝入纵隔，疝囊与膈食管裂孔及双侧纵隔胸膜严重粘连，见下图：

总结

食管裂孔疝发生食管炎、食管溃疡时，可诱发食管痉挛而出现胸骨后疼痛；当疝囊移动、扭转或出现较大的食管旁疝时，疝囊内或疝囊周围的迷走神经因为受到刺激，会反射性地引起冠状动脉供血不足，因此常有心电图及24h动态心电图呈心肌缺血样改变。

临床上，约1/3食管裂孔疝患者，会表现为心前区疼痛、阵发性心律失常、胸闷及心前区紧束感，而且疼痛可放射至背、颈、耳、左肩及左臂等。其发病方式、疼痛部位、胸痛性质、胸痛发作持续时间和含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯(消心痛)缓解等表现，都与冠心病、心绞痛酷似，这也是该患者首以“冠心病”收入院的原因。

因此，在这里提醒消化科医生朋友，如果患者在病史中提及反流性食管炎的症状，再加上心电图缺血阳性表现，我们应该高度怀疑食管裂孔疝！

参考来源：

[1]付登云.腹腔镜手术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病的临床效果观察[J].河南医学研究,2018,27(20):3735-3736. DOI:10.3969/j.issn.1004-437X.2018.20.041.

[2]王玉璇,李强,杨更朴, 等.腹腔镜下食管裂孔疝修补联合Nissen胃底折叠术治疗食管裂孔疝的临床疗效及预后[J].中国药物与临床,2018,18(7):1149-1150. DOI:10.11655/zgywylc2018.07.031.

[3]陈双,周太成,马宁.食管裂孔疝修补——力求结构与功能的统一[J].中华胃肠外科杂志,2018,21(7):734-739. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2018.07.004.

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