2019年2月14-16日，美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统肿瘤年会（ASCO GU）在美国旧金山拉开帷幕。会议现场，医脉通邀请四川大学华西医院魏强教授为我们解读了
专家简介
魏强教授
四川大学华西医院泌尿外科主任
泌尿外科研究所副所长及泌尿肿瘤研究室主任
中华医学会泌尿外科分会微创学组副组长
中华医学会泌尿外科分会机器人微创泌尿外科学组委员
中国医师协会机器人医师分会委员
中国医师协会泌尿外科分会委员及泌尿肿瘤专委会副主任委员
医脉通：经直肠超声融合穿刺是泌尿外科近些年快速兴起的新技术,可否请您简单介绍一下该方法的技术特点?
魏强教授：前腺癌是泌尿系统肿瘤中少数几种必须经过穿刺活检证实诊断再进行后续治疗的疾病。经直肠超声引导的系统穿刺活检是临床上应用了数十年的金标准，但近年来，随着多参数磁共振的迅速发展，磁共振超声融合穿刺在临床上应用越来越广泛。
超声-磁共振融合穿刺需要建立在3.0T以上的前列腺増强扫描图像上，根据T2加权相，弥散加权相，ADC及动态增强相进行PIRADS评分，再通过专用的软件或由穿刺医生根据超声图像进行认知上的两种图像融合，对MRI上可疑区域进行穿刺活检，可以明显减少穿刺针数，减少患者痛苦。
目前临床应用中该技术仍然存在部分问题：首先各品牌、型号的MRI图像质量参差不齐，再加上 PIRADS评分具有一定主观因素，即使将评分进行1-3分,4-5分分层后，不同放射科医生间的一致性评价仅80%；其次，经直肠超声探头压迫下，前列腺腺体形态会发生一定变化，在图像融合时会产生一定误差，进而出现穿刺结果假阴性的情况；第三，目前融合软件使用的时耗较长，需要放射科医师提前勾画病灶区域，再由超声医师在穿刺前融合图像，在患者数量较多时实施较困难而认知融合对于穿刺医师要求较高，通常需要50-100例左右的学习曲线，需要各中心由专人开展。
医脉通：目前断前列腺癌仍然以12针穿刺活检术为标准，我们都知道该方法对部分低危前列腺癌易造成诊断过度，且不能检测出部分中危和高危前列腺癌患者。根据荟萃分析，相比传统方法，MRI-经直肠超声融合活检究竞有哪些优势？还有哪些方面需要注意？
魏强教授：传统的12针经超声引导随机系统穿刺活检术能够检出很大一部分前列腺癌，但无论经直肠或经会阴都会存在遗漏区域，无论国际上荟萃分析还是我们中心的数据都显示经直肠穿刺容易遗漏前列腺前份及尖部的局限性肿瘤，而经会阴穿刺容易遗漏前列腺基底部及单独发生在移行带的局限性肿瘤。
国际上确有部分研究提示基于人口PSA筛査后大规模的穿刺开展，会增加部分无临床意义前列腺癌的过度治疗，但目前国内情况，特别是我们中心根治性手术标本汇总情况来看，无临床意义前列腺癌的比例非常低，而绝大部分都是GS评分较高或分期较晚的患者，这提示一方面东西方人群疾病谱存在一定差异，另一方面国内肿痛筛查仍然还有很大的进步空间。
目前我们中心数据和本次会议上发表的我中心荟萃分析结果都显示，对比单独进行12针的随机系统穿刺活检或单独进行2-4针的 PIRADS评分45分区域靶向穿刺活检，在有临床意义的前列腺癌检出率上两种方法效价类似，而只有将两种方法结合起来同时进行，才能更有效的提高检出率。会议上来自麻省总院的一项临床研究同样也得出了和我们类似的结果。
以我们中心数据为例，目前对于PSA<20ng/ml的患者，我们常规进行12针的随机系统穿刺活检，若患者MRI显示在12针穿刺计划外区域存在PIRADS4-5分病灶，会在12针基础上对靶向区域加穿2-4针，通过该种方式，我院这种类型的患者的肿瘤检出率从过去的20%提高到了现在的40%多。而根据国际上系统+靶向穿刺对比24-30针饱和穿刺的数据来看，系统+靶向穿刺并不会增加无临床意义前列腺癌的检出率。
另一方面，靶向融合穿刺也能更好的应用在临床上进行主动检测的患者群体中，能够更准确的为这部分患者制定合适的治疗策略。而未来将聚焦在制定合适的靶向穿刺量表以及对多参数磁共振图像阴性的这部分患者身上。
会议中也有很多单位关注到如何更准确的穿刺适应证上，包括基于MRI图像的PSA密度分层分析，验证 MSKCC pre-prostatectomy nomogram为例的各种风险评估量表，以及以尿液GATA2 exosomal mRNA, SelectMDx检测中的HOXC6和DLX1为代表的一系列新型标志物。同时也应注意在PSA和多参数磁共振时代，DRE仍然是评价前列腺肿瘤可能的重要检查手段。
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