作者：汪明明  山东大学附属济南传染病医院主任医师

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

在我们临床工作中，不时会碰到一些患者，因为胃肠不适在家中自行服用一些抗菌药，结果是胃肠道症状未改善，反而又出现了频繁腹泻；一些年老体弱的患者在经历一段时间的住院治疗后，原本没有胃肠道疾病也出现难以控制的腹泻。对这些患者通过相应的检查，最终诊断为肠道艰难梭菌感染。艰难梭菌是何方神圣，如何引起肠道感染、导致腹泻？

1. 艰难梭菌的来龙去脉

艰难梭菌于1935年首次被Hall和O'Tolle发现，但直到1977年证实艰难梭菌与临床上长期使用某些抗菌药物引起的伪膜性结肠炎有关才备受关注。艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧菌，广泛存在于自然界，如腐植泥土、禽类粪便中，其芽孢对多种抗菌药及消毒剂有很强抵抗力，可在外界存活数周甚至数月。艰难梭菌属于条件致病菌，是肠道内的正常菌群，约占细菌总数的3%，肠道其他益生菌可抑制其过度繁殖，并降解其产生的毒素，故此在正常情况下，艰难梭菌不具有致病性。近年来，因为临床上抗菌药物的滥用、以及一些免疫抑制剂或化疗药物的应用，肠道菌群失调的现象增多，致使艰难梭菌成为顽固性腹泻的重要原因。目前欧美很多国家已经把艰难梭菌列为法定传染病必报的监测病原体。

2. 艰难梭菌如何引起腹泻？

发生艰难梭菌感染的主要危险因素是广谱抗菌药物的大量使用，抗菌药物的应用使肠道菌群失调，失去了对艰难梭菌的控制，致使艰难梭菌无度繁殖。大多数抗菌药物与艰难梭菌腹泻都可能有关，以阿莫西林、氟喹诺酮、第三代头孢菌素和克林霉素最为常见，但氨基甙类抗生素和氨曲南不增加难辨梭菌感染的风险，原因不明。艰难梭菌腹泻的发生需下列条件：（1）艰难梭菌的定殖，（2）使用过抗菌药物，（3）艰难梭菌毒素的产生。艰难梭菌可产生6种毒素，包括毒素A(tcdA)、毒素B(tcdB)、毒素C(tcdC)、毒素R(tcdR)、毒素E(tcdE)和二元毒素(CDT)，主要毒素是毒素A（肠毒素，308KD）和毒素B（细胞毒素，270kd).

3. 怎样明确腹泻是艰难梭菌感染所致？

艰难梭菌腹泻常发生于抗菌治疗中或停药后1-2周内，最迟发生在抗菌治疗的第10周。其风险因素或高危人群是：较长时间使用广谱抗菌药物；高龄；有糖尿病、肝硬化、肾功能衰竭等严重基础疾病；使用免疫抑制剂或免疫功能低下者；有胃肠手术、长期鼻饲、或慢性肠道疾病 ( 尤其是溃疡性结肠炎) ；以及长期使用奥美拉唑等质子泵抑制剂等。当存在上

述风险因素的患者出现每日3次以上的水样便或不成形稀便（便中甚或有膜状物）、同时并有发热、腹痛和食欲下降时，应考虑到艰难梭菌感染的可能，进行相应的实验室检查。

实验室检查项目包括艰难梭菌的厌氧培养、细胞毒性试验、菌体及毒素抗原检测、毒素基因扩增检测等，其中毒素检测和培养细胞的毒素中和实验是目前实验室检测艰难梭菌的金标准。临床诊断标准: 患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件: (1) 粪便检测 CD 毒素或产毒素 CD 结果阳性; (2) 内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。

4. 如何预防和应对艰难梭菌腹泻？

预防艰难梭菌腹泻的关键是做到合理应用抗菌药物，避免肠道菌群失调。抗菌药物的应用必须遵守国家卫生部门的规定，严格掌握适应证和使用方法，包括疗程和剂量。个人应注意手卫生和饮食卫生，避免交叉感染，阻断消化道传播。

一旦发生艰难梭菌腹泻，应及时停用相关抗菌药物及抗肠蠕动药物（如山莨菪碱、阿托品等），补充液体，纠正电解质紊乱，肠道隔离。针对病原治疗，我国专家共识建议，对轻中度感染者给予甲硝唑 500 mg ( 口服或鼻饲) ，每 8小时一次；对重症感）者给予万古霉素125 mg 溶液 ( 口服或鼻饲) ，每 6小时一次。对重症感染伴并发症者，需外科、感染内科医生会诊评估； 给予万古霉素 500 mg，每 6小时一次，并联合应用甲硝唑 500 mg (鼻饲) ，每 8小时一次；患者一旦病情稳定，万古霉素减量至 125 mg，每 6小时一次，同时停用甲硝唑；口服给药受限或完全性肠梗阻的患者，可予保留灌肠，万古霉素 500 mg每 6小时 一次，联合甲硝唑500 mg，静脉输注，每 8小时一次。外科治疗方案中建议，所有重症艰难梭菌感染患者都应进行腹部 CT 检查，明确是否存在中毒性巨结肠或全结肠炎，以便掌握手术时机，采取恰当的手术方式。

参考文献

[1]中国医师协会检验医师分会感染性疾病检验医学专家委员会.中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识，协和医学杂志，2017，8 （2-3 ）：131-136.

[2]陈熔，吕晓菊.艰难梭菌毒素的研究进展,中国抗生素杂志2016;41(4):316-318.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)