作者：沈小雪，叶必星，俞汀，林琳 南京医科大学第一附属医院消化科

食管动力障碍性疾病 （esophageal motility disorders，EMDs）包括原发性 EMDs（如贲门失弛缓、食管裂孔疝、胡桃夹食管、弥漫性食管痉挛等）、继发性 EMDs（ 如食管硬化症、多发性肌炎、糖尿病食管等）、其他类型［ 如胃食管反流病（GERD）、吞气症、反刍综合征等］，可表现为反流、烧心、胸痛、吞咽困难、癔球症等症状， 部分患者无临床症状。不同类型 EMDs 的临床表现不同，所采用的检测技术和优先顺序亦不同。 本文就近年关于如何规范进行食管动力检测的研究进展作一综述。

1.反流和烧心

主要见于 GERD［糜烂性食管炎（ EE）、非糜烂性反流病（NERD）、Barrett 食管（BE）］、反流高敏感、功能性烧心、EoE、贲门失弛缓 /食管胃连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、Jackhammer 食管、食管蠕动缺失等。 

可选择的检测和评估方法包括：

①PPI 试验：对无报警症状的患者，反流和烧心的评估应从 PPI 试验开始。 若 PPI 治疗有效，可初步考虑 GERD；若 PPI 无效而有其他反流证据，则考虑难治性 GERD；若无反流证据，则需考虑功能性烧心或反流高敏感。

②上消化道内镜：有报警症状时，应首选内镜检查；无报警症状但 PPI 治疗无效也应行内镜检查。 组织学检查有助于某些疾病的诊断（如 EoE）。

③pH 或 pH-MII 监测：有助于判断是否存在反流以及反流物的性质，判断反流事件与症状的关联性等。 研究显示 24 h pH-MII 监测对鉴别反流导致的烧心更有价值。 

④食管测压：可排除重要的EMDs（如贲门失弛缓 /食管胃连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、Jackhammer 食管、食管蠕动缺失）。研究发现，“ 酸敏感”患者食管体部收缩力主要在远端，而“酸暴露增加”的GERD 患者食管体部收缩力呈均匀分布。

2016年罗马IV功能性胃肠病肠-脑互动异常中阐述了GERD、反流高敏感、功能性烧心三者之间的关系（图 1）。

2.胸痛

见于以下疾病：①GERD；②食管癌；③食管裂孔疝；④EoE；⑤胡桃夹食管、弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓；⑥心理疾病（如焦虑、惊恐发作、抑郁、躯体化障碍）等。

2016 年 Remes Troche阐述了胸痛的诊断流程（图2）。

胸痛的检测和评估内容包括：

①心血管评估：若出现心绞痛样疼痛，则首选心血管评估；经心脏科医师会诊后确定症状与冠状动脉疾病无关方可排除心源性病因。 

②PPI 试验：作为非心源性胸痛的初筛方法，PPI 试验筛查 GERD 的敏感性为 80% 、特异性为 7４% ，具有简便、容易实施、经济实惠等优点。

③上消化道内镜：非心源性胸痛患者应常规接受内镜检查，必要时行组织学活检。 有研究发现，经食管内镜和病理学检查，10% 的非心源性胸痛患者可诊断为 EE。

④食管测压：70% 的非心源性胸痛患者在食管测压中显示食管动力正常。 即使存在食管动力异常，其与胸痛的关系仍不明确。

⑤激发试验：包括食管球囊扩张和酸滴注试验，可鉴别心源性和食管源性疼痛。但该试验方法尚未标准化，阳性结果对选择治疗方法和预测疗效均无指导意义。

⑥药物激发试验：包括依酚氯铵试验、氨甲酰甲胆碱试验、麦角新碱试验、五肽促胃酸激素刺激试验等。 抗胆碱药依酚氯铵可升高食管体部收缩幅度，诱发 EMDs 患者产生典型胸痛，但敏感性低，很少用于临床。 

⑦心理评估：非心源性胸痛患者心理障碍患病率高（ ＞ 50% ），其中惊恐障碍、焦虑、重性抑郁障碍最为常见。 心理评估是非常必要的，可进一步指导患者心理药物、认知行为治疗。

3.吞咽困难

见于以下疾病：①口咽部疾病； ②GERD；③食管癌；④食管裂孔疝；⑤EoE；⑥贲门失弛缓 /食管胃连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、Jackhammer 食管、食管蠕动缺失；⑦心理疾病（如焦虑）等。

2015 年 Zerbib 等阐明了吞咽困难的诊断流程（图3）。 

吞咽困难的检测和评估包括：

①食管钡剂造影：可发现不易察觉的收缩环和狭窄、EMDs（如贲门失弛缓）；亦可作为贲门失弛缓疗效评价和复发的预测指标。 

②胸部 CT：有助于发现器质性疾病，如纵膈肿瘤、淋巴结肿大等。

 

③上消化道内镜 /内镜超声 （ EUS）：有助于排除其他器质性疾病（如 EoE）。EUS 检查是评价食管纵肌收缩及其与环肌协调性的最佳方法，但诊断贲门失弛缓的敏感性不高，不能对其进行分型。 

④食管测压：若内镜和（或）食管钡剂检查均无异常，可行食管测压。 根据最新的食管动力异常芝加哥分类，完整松弛压诊断贲门失弛缓的敏感性最高。 若测压提示单纯食管胃连接部流出道梗阻，需考虑器质性病变的可能。HRM食管压力地形图（ HRM-EPT） 技术可区分食管增压和期前收缩，是评估食管蠕动功能的首选方法。

 

⑤食管 EndoFLIP：可发现食管和食管胃连接部扩张异常，尤其 EoE 的扩张异常可导致吞咽困难和食物嵌顿。

4. 癔球症

可见于以下疾病：①GERD；②食管早癌；③贲门失弛缓 /食管胃连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、Jackhammer 食管、食管蠕动缺失；④心理疾病，如焦虑、惊恐发作、抑郁、躯体化障碍等。 癔球症的诊断缺乏金标准，主要依赖病史同时除外其他病因 。 

检测和评估方法包括：

①PPI 试验：主要目的是确认癔球症是否与 GERD 有关，并据此

来初步判断是否需进一步 GERD 相关检查。 目前，针对癔球症患者的 PPI 试验疗程和剂量尚未统一，一般选择起效快的PPI，应答预期时间为 ４ ～ 8 周。 

②上消化道内镜：主要评估有无消化道黏膜结构改变或胃黏膜异位；PPI 试验无效者需行胃镜检查。 

③食管测压：当内镜无异常、PPI 试验无效时，评估食管动力功能的方法应首选 HRM，伴随食团传输障碍的原发性动力障碍（如贲门失弛缓、远端食管痉挛、Jackhammer 食管、蠕动缺失）可引起上食管括约肌变化和颈部症状。 若测压未发现原发性食管动力障碍，可诊断为癔球症。

综上所述，EMDs 患者的症状多样，食管动力功能的检测和评估需结合患者的具体情况，选择性价比高的检查方法，不同检查方法对疾病的诊断敏感性和特异性并不完全一致，需结合临床详细解读；每一种检测结果与疾病预后的关系也需进一步探讨。

医脉通整理自：沈小雪,叶必星,俞汀,林琳.如何规范进行食管动力检测.胃肠病学，2018,23(8):498-501.

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