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胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，然而临床医生在实际工作中对强化治疗的具体运用还存在一些问题，在2018CDS大会上，医脉通有幸邀请到中山大学附属第一医院的李延兵教授，为我们解答了胰岛素强化治疗的几个问题，小编整理如下。

医脉通：在什么情况下，糖尿病">2型糖尿病患者需要起始胰岛素强化治疗？

李延兵教授：起始胰岛素强化治疗主要用于严重高血糖的2型糖尿病患者，以下3种情况可以采用强化治疗方案。

1）新诊断的2型糖尿病患者，如果血糖很高，比如糖化血红蛋白≥9%或者空腹血糖＞11.1mmol/L，这时可以先给予1个疗程的强化胰岛素治疗。

2）对于有一定病程的2型糖尿病患者，如果已经使用一段时间的口服药，用两种或两种以上口服降糖药联合治疗但是血糖仍比较高（糖化血红蛋白≥9%）时，可以起始胰岛素强化治疗。

3）对于有一定病程的2型糖尿病患者，已经起始胰岛素治疗，比如使用了预混胰岛素或者基础胰岛素，但是血糖仍然不达标（糖化血红蛋白≥7%）或者血糖波动比较大的患者，也需要胰岛素强化治疗。

医脉通：请问胰岛素强化治疗目前有几种方案，您能比较一下这几种方案吗？

李延兵教授：胰岛素强化治疗方案主要有三种，最经典的两种方案即三短一长的四针方案（基础-餐时胰岛素）和胰岛素泵（CSII）的方案，另外一种为每日三次预混胰岛素类似物的方案。

三短一长方案：运用比较广泛，操作相对简单，容易掌握。能较好地模拟生理胰岛素分泌模式；可针对患者的空腹和三餐后血糖值方便灵活地调整基础和餐时胰岛素剂量。但是这种方案需要患者生活规律，比如饮食、运动情况基本固定，另外，这种方案需要两种胰岛素的注射，且需要住院调整治疗方案。

胰岛素泵方案：更为精准地模拟人体胰岛素分泌的生理模式，可根据患者的血糖情况灵活调整餐前大剂量及基础输注量。基础输注量可按小时给予，可根据需要临时更改基础胰岛素用量，比如患者如果存在黄昏现象，可在这个时间段增加基础胰岛素量，又比如患者增加了运动量，胰岛素敏感性增加，可以临时降低基础胰岛素量。在患者进餐或者加餐时，给予一个餐时大剂量，能够很好地控制血糖，或者当血糖很高，需要马上纠正时，可以给予一定剂量胰岛素，因此这种方案血糖达标时间更短，血糖波动更小，但是操作胰岛素泵对医生和护士的技术要求较高，而且费用高，也需要住院调整。

三针预混胰岛素类似物方案：这种方案操作简单，将两针预混变成三针预混方案，可在患者之前两针预混的方案基础上增加一针预混即可，中午注射，可以直接用于门诊的强化治疗，无需住院，患者接受起来相对容易，此外这个方案只需要注射一种胰岛素，不会出现搞混的情况，避免人为差错的发生。但是这种方案模拟人生理胰岛素分泌方面逊于前两种方案，而且预混胰岛素类似物的胰岛素比例固定，因此不能精准调整治疗方案。

医脉通：短期胰岛素强化治疗的后续治疗是临床医生在临床工作中的治疗难点，从短期强化胰岛素治疗如何更好地过渡到长期治疗，您能给一些建议吗？

李延兵教授：短期胰岛素强化治疗之后我们该怎么做呢？要根据患者的糖尿病缓解情况给予不同的处理。

那么，哪些患者更容易缓解呢？如果患者起病年龄较轻，体质指数比较大，胰岛素抵抗明显，基线血糖相对较低，反映炎症情况的红细胞分布宽度较小，这类患者在一个疗程的胰岛素强化治疗后缓解率较高，对于临床缓解的患者后续可以通过生活方式干预获得良好的血糖控制。

此外，治疗中有一些指标可以反映患者的缓解率，比如，在强化治疗过程中，随着患者血糖水平的改善，胰岛素使用量会下调，如果下调幅度超过50%，或者血糖控制得很好（空腹血糖在5.6mmol/L以下，餐后血糖在7.6mmol/L以下）时缓解率更高。

在治疗后，如果空腹血糖能够维持在6mmol/L以下，相比停止用泵后血糖上升到7mmol/L的患者缓解率更高；另外，如果患者的胰岛素抵抗情况缓解，胰岛素分泌接近正常人水平，或者反映葡萄糖短期波动的1,5脱水山梨醇（1,5-AG）水平如果在强化治疗1个月后能够大于8.9mg/L，甚至进行更复杂一些的检查来评判胰岛素第一时相分泌恢复情况，如果恢复较好也说明病情缓解情况较好。

此外，患者在缓解之后自我管理能力较强也是值得考虑的因素，如果患者能够很好地管理饮食，加强运动，同时定期监测各项指标等，那么采用生活方式干预维持血糖平稳控制的时间也是较长的。

如果患者能够达到上述较多指标，那么疾病缓解率高，可以让患者在进行2-3周强化胰岛素治疗后进入到饮食控制和运动的生活方式后续干预治疗。如果上述相关指标中患者达标数较少，那么我们需要再跟进一个后续治疗，后续采用什么样的治疗方案，需要根据患者的基本情况、胰岛素功能恢复情况综合考虑。具体操作如下：1）对于胰岛素使用剂量较大的患者，可以先过渡到1针胰岛素+口服药的方案，然后再过渡到口服药，再逐渐停药，按照我们目前的经验来看，对于大约有70%的新诊断2型糖尿病患者可以完全停药，剩下的30%的患者需要口服药的维持治疗。2）对于口服药失效的患者，有两种情况，有一类患者本身胰岛素功能尚可，给予短期胰岛素强化治疗方案让胰岛β细胞得到充分的休息，可缓解糖毒性，让胰岛功能部分恢复，通过较好的血糖管理大约有50%的患者可以再次使用原来的口服药方案。另一种情况的口服药失效则是患者本身的胰岛功能的确有一定损伤，光采用口服药无法将血糖控制达标，这时需要给予胰岛素联合口服药方案，对于糖化相对低一些的患者，比如糖化血红蛋白8.5%-9%以下的患者可以给予1针基础胰岛素+口服药方案，这个方案安全性好，操作简单，患者接受程度较高。如果患者的糖化血红蛋白比较高，餐后血糖高，或者胰岛功能损伤比较明显，那么这类患者需要预混胰岛素作为后续方案，还有的患者胰岛功能非常差或者完全丧失，那么这种情况就得维持4针的胰岛素治疗方案。

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