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近年来，随着肿瘤诊疗水平的提高，尤其是基因学指导下精准医学的推进和靶向治疗等技术的实施，肿瘤患者生存期不断延长，生活质量不断提高。很多类型的肿瘤经过治疗逐渐以一种慢性病的模式长期存在。与此同时，研究显示有大量的肿瘤幸存者死于非肿瘤原因，心血管疾病是主要死因之一。在第二十九届长城国际心脏病学会议上，大连医科大学附属第一医院夏云龙教授对《肿瘤治疗相关的心脏不良反应》进行了解读。

抗肿瘤药物与心律失常类型

1.QT间期延长

长QT间期综合征（long QT syndrome,LQTS）亦称QT间期延长综合征，是一种心室复极时程延长、不均一性增大的疾病。心电图上表现为QT间期延长、T波和（或）u波异常、 早搏后的代偿间歇及心率减慢时易于发生尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes，TdP）。临床表现以晕厥、抽搐或猝死为特征的临床综合征。

（1）抗肿瘤药物与QT间期延长及Tdp

（2）肿瘤患者QT间期延长的危险因素

1）可逆的危险因素

● 电解质紊乱：恶心、呕吐；腹泻；应用袢利尿剂；低钾血症；低镁血症；低钙血症。

● 甲状腺功能减退

● 应用导致QT间期延长的药物：抗心律失常药、抗感染药、抗生素、抗真菌药、精神类药物、抗抑郁药、镇静药、止吐药。

2）不可逆的危险因素

● 心源性猝死家族史(隐匿性的先天性长QT综合征或基因多态性）

● 晕厥史

● 基线QTc延长

● 女性

● 老年人

● 心脏疾病

● 心肌梗死

● 肾功能不全

● 肝功能损伤

（3）QT间期延长的临床处理

● 对所有患者，均需在治疗前采集12导联心电图，测量其QT间期，并计算心率校正的QT间期（QTc）；

● 对QT间期延长、心脏疾病、合用可致QT间期延长药物、心动过缓、甲状腺功能异常及电解质紊乱患者，抗肿瘤治疗期间需密切随访12导联心电图；

● 对治疗期间QTc>500ms、QTc延长超过60ms或新发心率失常患者，应考虑终止或调整抗肿瘤方案；

● 对药物致QT间期延长患者，需避免低钾血症、显著心动过缓，慎防尖端扭转型室速；

● 潜在QT间期延长作用的化疗药物应尽量避免与其他可致QT间期延长的药物合用。

2.房颤

（1）恶性肿瘤患者房颤机制

● 电解质紊乱、代谢紊乱、炎症反应

● 自主神经功能障碍（癌痛/情绪）

● 细胞毒性药物

● 外科手术后房颤，其中以开胸手术（尤其是肺叶切除术后）更为常见，肺癌术后房颤发生率可达30&

（2）肿瘤患者房颤抗凝管理

抗肿瘤药物的应用及肿瘤患者本身代谢异常，抗凝治疗的疗效及出血风险难以预测。CHA2DS2-VAS或HES-BLED评分系统是否适用于恶性肿瘤患者，目前尚无依据。

抗凝药物选择：

● 低分子肝素——短到中期治疗方案

● 维生素K拮抗剂（华法林）——INR波动较大时则推荐使用低分子肝素

● 新型口服抗凝药——在恶性肿瘤患者中的抗凝作用及安全性有待评价

3.心肌功能障碍和心力衰竭

● 潜在毒性的抗肿瘤治疗是心衰的高危因素，患者需接受包括严格控制其它心血管危险因素在内的医疗干预；

● 拟应用潜在心血管毒性药物者，需在化疗前及化疗中规律检测左室射血分数（LVEF），以早期发现心功能异常；

● 推荐将肿瘤患者超声心动图测量的LVEF正常值下线规定为50%；LVEF明显下降（降幅超过10%）；

● 对LVEF明显下降（降幅超过10%）至低于正常值下限（<50%）水平者，若无禁忌，推荐使用ACEI(或ARB）联合β受体阻滞剂。

长期监测与随访

1.心肌功能不全：

● 蒽环类药物应用者终生存在心功能不全风险；

● 对接受高累计剂量、治疗期间发生心功能不全者，应定期随访；

● 不推荐以上患者过早停用心脏保护药物。

2.血管疾病：

● 无论有无症状，推荐纵膈放疗患者行CAD、缺血性疾病及血管疾病评估；

● 推荐头颈部放疗患者行全面的心脑血管事件风险评估（应包括颈动脉超声）放疗5年后开始评估，至少每5年1次。

3.心脏瓣膜病：

● 推荐有症状患者每年行超声心动图；

● 推荐无症状患者放疗10年后开始随访超声心动图，至少每5年1次。

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