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肺栓塞患者的预后不良。10%的患者在症状出现后1小时
肺栓塞的危险因素
任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类：
①遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
②获得性因素：指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术、创伤、急性内科疾病（如
部分VTE患者经较完备的检测手段也不能明确危险因素，称为特发性VTE。部分特发性VTE患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。
表1 PTE的易患因素
表2 肺栓塞的症状与发生率
实验室及其他检查
1.
D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92% ~100%，特异性为40%~43%。阴性预测价值大，主要用于排除诊断。ELISA测定血浆D-二聚体<500 ug/L，有助于排除诊断。
临床意义:
➤低危患者：不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除PTE。
➤中危患者：只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性，才能排除PTE。
➤高危患者：即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性，也不能完全排除PTE，需进一步综合评定。
2. 下肢静脉超声
对怀疑PTE患者检测有无下肢DVT形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像（CUS）。CUS通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。
90%的PT栓子来源于下肢DVT，诊断PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE重要的筛查手段，联合多排
3. 核素肺通气/灌注（V/Q）显像
肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像均正常，可排除肺栓塞。
V/Q结合胸片诊断PTE标准：
高度可能性：①≥2个肺段灌注缺损，肺通气与胸片均未见异常；②≥2个亚肺段和1个肺段的灌注缺损，肺通气和胸片无明显异常；③≥4个亚肺段的灌注缺损，通气显像和胸片无明显异常。
重度可能性：①1个亚肺段的灌注缺损，且与通气显像不匹配；②
低度可能性：①肺灌注显像异常同时合并较大面积的胸片异常（
图1 何时使用V/Q显像
4. CTPA与肺动脉造影
CTPA是诊断肺栓塞的金标准，通常用于非侵入检查不能明确诊断时。对于溶栓抗凝治疗有禁忌的患者，明确诊断同时行介入治疗。
急性PTE的诊断策略——四部曲
2018版《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来，提出了符合中国医师临床实践的诊断流程，即：疑诊、确诊、求因、危险分层。
1. 疑诊
➤推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估（1 A）。
➤推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE（1 A）。
➤临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（1 A）。
➤临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1 A）。
推荐意见说明：
评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。
2. 确诊
➤疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略（1 C）。
➤血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE（2 C）。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁
图2 高危肺血栓栓塞症诊断流程
➤血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段（1 B）；如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、
图3 非高危肺血栓栓塞症诊断流程
推荐意见说明：
CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。
MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
3. 求因
➤急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、
➤不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等（2 C）。
➤年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查（2 C）。
➤家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查（2 C）。
➤对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和
4. 危险分层
➤建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危（2 C）。
➤血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为高危和低危（2 B）。
表3 《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》推荐的危险分层方法
表4 国际指南推荐的危险分层方法（sPESI评分）
复发性PTE或DVT的诊断标准
急性PTE或经过一段时间治疗后，如果出现新的DVT或血栓栓塞证据，称之为复发。
抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查，在原来无栓塞的深静脉或肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复发。
推荐意见：
➤抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因（2C）。
➤使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗（2C）。
➤接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加1/4~1/3的剂量（2C）。
推荐意见说明：
在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。
表5 抗凝过程中VTE复发因素
PTE的鉴别诊断
➤心源性：
➤肺源性：
➤胃肠源性：溃疡病、
2. 急性右心衰
肺源性心脏病、急性右室
4.
表6 晕厥的鉴别诊断
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