作者：何金山 北京大学人民医院

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心梗遇上房颤，竟不按套路出牌！

患者为70岁女性，既往有高血压、糖尿病、高脂血症和房颤病史，平素口服氯吡格雷75mg Qd抗血小板治疗。1小时前休息时突然出现心前区闷痛，持续不能缓解，伴大汗，于急诊就诊，立即完善心电图，提示房颤伴V4-V6导联ST段抬高0.1-0.2 mv（图1、图2）。

图1 患者急诊心电图提示房颤，V2导联QS型

图2 可见V4-V6导联ST段抬高0.1-0.2 mv

老年女性，具有高血压、糖尿病、高脂血症等多个冠心病的危险因素，出现持续性胸痛，心电图提示V4-V6导联ST段抬高，高度指向急性心肌梗死的诊断。而至于急性心肌梗死的原因，无非是已经形成的动脉粥样硬化斑块发生破裂，继发血栓形成，导致冠脉闭塞（图3）。

图3 动脉粥样斑块破裂，继发血栓形成，导致心肌梗死

这就是我们所熟知的冠心病和急性心肌梗死发病机理套路啊，没有什么特殊的。但是，不要忘了，这名患者既往还有长期的房颤病史。房颤只是心肌梗死的一个伴随因素，还是两者之间掺杂着其他的恩怨纠葛？

考虑患者急性心肌梗死可能性很大，未等待TNI检查结果，立即予患者阿司匹林300mg嚼服，联系心内科导管室。转入导管室后行急诊PCI，冠脉造影发现前降支中段完全闭塞（图4），和预想的一样，但观察其闭塞部位类似树枝折断样的改变，考虑为血栓栓塞所致，立即行导管抽吸，抽出新鲜血栓（图5）。

图4 冠脉造影提示前降支中段闭塞

图5 导管抽吸发现新鲜血栓

这就和预想的不一样了，说好的动脉粥样斑块破裂的，说好的冠脉狭窄的，这画风转变的有点突然啊！抽吸后前降支血流恢复至TIMI3级（图6），未见冠脉狭窄，患者胸痛症状缓解，未行支架植入术。

图6 抽吸后前降支血流恢复正常

房颤导致心梗的三个原因

房颤和心肌梗死之间千丝万缕的联系，早已得到广泛关注。2014年JAMA发表了“房颤和心肌梗死风险”的文章，研究纳入房颤和无房颤患者分别为1631名和22297名，发现房颤患者的心梗风险较非房颤患者的心梗风险升高了1倍多，并且女性房颤患者较男性房颤患者发生心梗的风险更高。

其中的原因是：（1）房颤患者的心房血栓脱落，堵塞冠状动脉，引起心肌梗死（发生几率相对较低）；（2）房颤时心室率加快，造成心肌需氧量增加、冠脉供需失衡；（3）部分房颤患者存在左室肥厚，这进一步加剧了快速房颤时冠脉和心肌之间的供需不平衡，而左室肥厚更常见于女性，这也是女性房颤患者心肌梗死风险增加更为明显的原因。

看来，发生几率相对较低的房颤导致心肌梗死的原因——心房血栓脱落、阻塞冠脉，发生在了这个患者身上。

既往的研究发现，接近3%的急性冠脉综合征由冠脉栓塞导致，导致冠脉栓塞的原因有卵圆孔未闭、感染性心内膜炎、医源性栓塞和房颤等，其中以房颤最为常见。而且发生了冠脉栓塞的急性心肌梗死患者，5年死亡率相比“普通”的心肌梗死患者，增高近1倍。

本该抗凝，却酿成大病……

该患者术后完善经胸超声心动和经食道超声心动，提示左房扩大，未见卵圆孔未闭，未见左房内血栓。回顾患者的病例，我们发现，患者明确房颤病史，70岁女性，高血压、糖尿病，CHADS2积分为3分，CHADS2-VASc积分≥4分，具有抗凝指征，而患者仅服用氯吡格雷抗血小板，未服用任何抗凝的药物，这可能是患者发生血栓栓塞事件最重要的原因。用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板代替房颤的抗凝治疗，这是房颤治疗中最大的错误！

而该患者后续治疗中，除了冠心病危险因素的控制，抗凝治疗是最重要的一环。患者当前存在强抗凝指征，无抗凝禁忌，在密切监测出血风险的前提下，华法林+氯吡格雷口服1年后，改为单用华法林终生抗凝。

要点回顾

临床中，心肌梗死常见，房颤常见，房颤合并心肌梗死没有那么常见，而由房颤直接导致的心肌梗死则更为少见。

房颤和心肌梗死“共享”了很多危险因素，房颤有多种方法导致或加重心肌梗死，过快的心室率、心肌肥厚、氧供和氧需的失衡……不要忘记，房颤最常见的并发症是栓塞，冠脉栓塞也是情理之中。下次碰到房颤合并急性心肌梗死的病例，要多想到一种急性心梗的原因！

参考文献：

[1] Claire E. Raphael, John A. Heit, Guy S. Reeder, et al. Coronary Embolus: An Underappreciated Cause of Acute Coronary Syndromes. JACC: Cardiovascular Interventions. 2018; 11: 172-180.

[2] Shibata T, Kawakami S, Noguchi T, et al. Prevalence, Clinical Features, and Prognosis of Acute Myocardial Infarction Attributable to Coronary Artery Embolism. Circulation. 2015; 132: 241-250.

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