在5月6日下午举行的2018北大糖尿病论坛“手术和重症监护中的血糖管理”专题讨论中，来自解放军总医院的母义明教授对“规范围手术期血糖管理”这一内容进行了精彩的报告。
母义明教授
调查显示，中国近30年来糖尿病患病率大幅增加。中国成年人糖尿病发病率为11.6%，糖尿病前期发病率为50.1%。30.1%的患者确诊糖尿病，25.8%的糖尿病患者接受了治疗，39.7%的患者血糖合理的控制。此外，中国糖尿病伴发疾病患病率也比较高。
外科手术与糖尿病
约50%的糖尿病患者一生中会接受至少1次外科手术。在所有经历外科手术的患者中至少10%-20%合并糖尿病。外科病人中糖代谢异常者占30%-50%，某些心血管手术室可高达70%。糖尿病住院日期较非糖尿病患者长30%-50%，死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。
外科手术本身就会影响糖尿病。中小手术可使血糖升高1.11mmol/L；大手术可使血糖升高2.45-4.48mmol/L；麻醉剂可使血糖升高0.55-2.75mmol/L。
手术中对糖尿病患者影响较大的两个问题为酮症及低血糖风险。正常人每天需100-125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充葡萄糖导致蛋白质、脂肪分解增加；应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解；手术后3小时酮体可上升2-3倍。这些均增加糖尿病患者酮症风险。肠道及中、大型手术的围手术期禁食；麻醉导致对低血糖反应性降低；手术前对血糖的严格控制要求；胰岛素剂量未及时调整等均增加糖尿病患者低血糖发生风险。
值得注意的是，手术期的麻醉会加重糖代谢紊乱。麻醉时血糖水平开始明显上升。麻醉后2h、4h、6h均可能出现高血糖。手术结束后血糖也会上升，并持续约12h。即使非糖尿病患者麻醉也会诱发高血糖。
血糖异常对手术预后的影响
围手术期是一段特殊的时期，手术应激、术中麻醉和术后营养支持治疗等，都容易加重糖尿病或诱发高血糖。无论高血糖还是低血糖均会导致不良临床结局。单变量分析，观察血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/L时血糖对不良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局的风险。
高血糖会给围手术期患者带来许多不利影响，包括手术成功率的下降、手术死亡率的升高、住院时间的延长、住院费用的增加等。围手术期高血糖患者包括已知糖尿病患者、未被诊断的糖尿病患者、发生“应激性高血糖”的患者及治疗引起的高血糖患者。
外科手术可导致糖代谢紊乱加重，围手术期血糖紊乱与糖尿病患者术后并发症的发生及死亡率相关，因此应加强围手术期血糖管理以改善糖尿病患者手术预后。
中国围手术期血糖管理现状
围手术期血糖管理十分复杂，需要多科室协作，包括手术科室、麻醉科、内分泌科、营养科医生的共同参与。
目前，中国围手术期血糖管理现状不佳，医务人员对围手术期血糖管理认识不足。术前3天、术后3天血糖与糖尿病患者术后并发症发生密切相关。中国需要高质量的围手术期血糖管理指南来提高围手术期医疗质量。
中国围手术期血糖管理指南解读
糖尿病筛查
住院患者在术前常规检查空腹静脉血糖（FPG），有条件的情况下，可联合检查HbA1c；对于既往未确诊糖尿病的患者6.1＜FPG＜7mmol/L以及糖尿病高危人群，建议进行口服葡萄糖耐量试验">口服葡萄糖耐量试验（OGTT）查空腹血糖及口服葡萄糖后2小时静脉血糖水平。术前检测出高血糖、但未确诊为糖尿病的患者，建议先按照糖尿病患者的管理原则进行管理，一旦患者术后恢复正常饮食，到内分泌科及时进行确诊。
评估与管理
患者的主管医生术前对患者血糖控制情况以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估。与围手术期直接相关的医务人员，包括住院医师、内分泌科医师、麻醉科医师、护师就围手术期血糖管理进行至少1次沟通，明确各自不同阶段的工作内容。
在有条件的情况下，建议联合为患者制定一份有针对性的围手术期管理方案，以便进行有效协调与合作。
内分泌科医师会诊
术前存在糖尿病急性并发症或严重的慢性并发症，推荐内分泌科医师会诊。糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖状态。严重的慢性并发症：糖尿病视网膜病变4期以上、糖尿病肾病4期、糖尿病足。
对于高危患者建议协调安排术后进入重症监护，并由内分泌科医师参与进行管理。
围手术期患者出现血糖不达标或低血糖时，邀请内分泌科医师会诊并积极进行管理。频繁低血糖：连续2-3次血糖监测值＜4.4mmol/L；血糖不达标：连续3次血糖值不在4.4-10mmol/L。
手术时机
糖尿病患者手术应予以优先安排，首选清晨，尽量日间，应最大程度减少血糖对患者和手术的影响；对无法在清晨手术的患者，推荐病房监测血糖，以便及时发现和处理进食水所致的低血糖和机体代谢紊乱。
对于择期手术患者，若随机血糖＞12.0mmol/L或HbA1c≥9%，建议考虑推迟手术时间；对于急诊手术患者，出现酮症酸中毒或高渗性昏迷，如果病情允许，推荐先纠正代谢紊乱，PH值和渗透压恢复正常后手术。
口服药物的调整
实施中小型手术（如手术时间＜1h），如果既往应用口服降糖药血糖控制良好，不必调整为胰岛素治疗；正常应用糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1类似物、PPAR-γ受体激动剂。禁食需要停用磺脲类药物及非磺脲类胰岛素促泌剂。
术中接受胰岛素治疗的患者，术后禁食期间（24~48h）继续采用胰岛素治疗，待患者开始进食时，可再次口服降糖药。
肾功能正常的糖尿病患者术前不必停用二甲双胍，但术中需要使用含碘造影剂的患者，术前24小时需停用二甲双胍；对于肾功能异常的患者，使用含碘造影剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍，术后还需停药48~72h，复查肾功能结果正常后可继续使用。
肾小球滤过率（eGFR）介于30~45mL/（min·1.73m2）之间不推荐使用二甲双胍，eGFR＜30mL（min·1.73m2）则禁止使用。
需要使用胰岛素的人群
➤1型糖尿病；
➤2型糖尿病：病程长、病情重、有急慢性并发症或正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；
➤对于口服降糖药物血糖控制不佳的2型糖尿病患者；
➤需要禁食；
➤手术类别为大、中型手术；
➤需要进行急诊手术的糖尿病患者。
胰岛素治疗
择期手术胰岛素的调整
既往应用胰岛素治疗术前血糖控制较好的糖尿病患者，根据胰岛素的类型及手术的时间进行胰岛素用量的调整。
若2次以上随机血糖＞10.0mmol/L，可追加胰岛素控制血糖，同时调整胰岛素原治疗方案。若通过皮下追加胰岛素治疗2次以上，随机血糖仍然＞10.0mmol/L，建议在内分泌科医生指导下采用短期胰岛素强化治疗方案（多次皮下注射/CSII、VRIII）。
胰岛素的起始剂量参考，1型糖尿病：一日总量（U）＝体重（kg）x（0.4~0.5）；2型糖尿病：一日总量（U）＝体重（kg）x（0.5~1.0）或根据既往胰岛素的用量。
皮下追加短效/速效胰岛素方案
胰岛素泵治疗
非重症单元，围手术期可考虑使用CSII调节血糖；使用CSII时，在术前可以保持其基础速率。皮下输注装置安装部位首选腹部，其次可依次选择上臂、大腿外侧、后腰、臀部等，需避开腹中线、瘢痕、胰岛素注射硬结、腰带位置和脐周2~3cm以内，妊娠中晚期的患者慎选腹部。
胰岛素泵使用胰岛素类型为速效人胰岛素类似物或短效人胰岛素，速效人胰岛素类似物效果更佳。中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。
CSII初始剂量设定：每日胰岛素剂量计算应根据患者糖尿病类型、血糖水平以及体重情况确定。
血糖控制目标及监测频率
择期的大中型手术控制目标为6.0~10.0mmol/L，特殊情况下放宽至4.4mmol/L；择期精细手术术前血糖控制目标为5.0~7.2mmol/L，术中血糖控制目标为6.7~10.1mmol/L；心脏手术术中血糖控制目标为8.7~11.1mmol/L，术后血糖控制目标＜12mmol/L；神经外科手术术中血糖控制目标为5.0~10.0mmol/L，术后血糖控制目标＜12mmol/L。
如果血糖在目标范围内，术中建议每1~2h监测1次血糖，术后可4~6h监测1次血糖，如果不在此范围，建议酌情增加血糖监测。
妊娠期血糖控制目标
➤妊娠期糖尿病血糖控制目标为空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L；
➤采用饮食联合运动治疗控制血糖，但孕妇血糖水平仍无法达标时，建议启动胰岛素治疗；
➤临床和分娩过程中目标血糖控制在4~7mmol/L；当产程延长且产妇血糖水平降低至6.0mmol/L以下时，建议静脉滴注5%葡萄糖升高血糖。
➤剖宫产术中和术后的血糖为6.0~12.0mmol/L，每30min监测1次血糖。
低血糖的处理
➤术中应根据血糖水平决定输注的液体类型及胰岛素的用量。
● 血糖＜4.4mmol/L：建议高糖10g静脉推注15~30分钟监测1次血糖；
● 血糖在4.4~5.6mmol/L之间：按照40ml/h速度静脉输注5%葡萄糖或按照20ml/h速度静脉输注10%葡萄糖，每1小时监测1次血糖；
● 血糖在5.6~10.0mmol/L之间：不特殊处理，每1~2h监测血糖1次。
➤术前和术后低血糖的处理，血糖＜4.4mmol/L
● 可进食的清醒患者，口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；
● 不能口服的患者，静脉推注50%葡萄糖20~50ml，之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每15~20min监测一次直至血糖≥100mg/dl（5.6mmol/L）。
术后降糖药物的应用
➤术中接受胰岛素治疗者，术后禁食期间（24~48h）继续采用葡萄糖-胰岛素静脉输注治疗。
➤患者正常进食后可逐渐恢复原治疗方案控制血糖，如进食量少，则应减少口服降糖药物剂量以及胰岛素用量。
➤如血糖控制不佳，继续给以胰岛素控制，根据患者情况选择多次皮下注射胰岛素/CSII/VRIII治疗方案控制血糖。
总之，在围手术期各个相关科室的协调配合下，医生、护士、患者共同参与进行规范的围手术期综合管理是提高围手术期血糖管理质量的关键。
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