10月12日下午，在第二十八届长城国际心脏病学会议的“胸痛中心长城论坛（二）”上，来自北京大学人民医院急诊科的朱继红教授带来题为“床旁快速检测（POCT）：如何合理用于胸痛患者的鉴别诊断？”的精彩报告。
床旁快速检测（POCT）
床旁快速检测的广泛定义为能够在床旁开展的所有检查。狭义定义是指能在床旁、病房或实验室之外的地方开展的检测。POCT的检测项目非常多，广义上包括心电图、床旁超声心动图、床旁超声、床旁胸片等。在心血管领域方面，狭义的检测项目包括cTnI、cTnT、CK-MB、MYO、BNP/NT-proBNP、D-二聚体、血气、hs-cTn等。
POCT的益处有很多，例如缩短治疗周期、改进治疗效果和提高医疗效率，减少患者就诊等待时间；降低再就诊率或再住院率，提高患者的生命质量；不受场所和操作人员限制，提高医生和患者满意度。
急诊医学是针对未预料的，突发性的创伤和疾病进行评估、管理、治疗和预防，要求在最短的时间内综合利用有限临床信息对患者进行紧急病情评估、得出结论，并正确处置。胸痛是急诊常见的症状，而POCT在急诊临床与检验中能够起到很好的连接作用。
胸痛病因
▶ 肺源性：肺栓塞、自发性气胸、肺部炎症性病变、肿瘤、外伤性气胸、支气管扩张
▶ 心源性：ACS、稳定型心绞痛、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、急性心包炎
▶ 血管源性：胸主动脉夹层、主动脉缩窄
▶ 纵膈源性：淋巴瘤等
▶ 胸廓：外伤骨折、肋骨软骨炎、肋间神经痛（带状疱疹）
▶ 胸膜腔：胸膜炎、胸膜间皮瘤
▶ 消化系统源性：反流性食管炎、膈下脓肿等
POCT用于胸痛鉴别诊断
致命性胸痛可危及生命，但具有一定的可救治性。致命性胸痛主要包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞和气胸，前三个疾病与POCT密切相关，可使用POCT进行诊断与鉴别。
1.急性心肌梗死
定义
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），同时伴有至少以下一项临床指标：①缺血症状；②新发或疑似新发缺血性ECG改变；③ECG提示病理性Q波形成；④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；⑤造影或尸检证实冠状动脉内血栓。
肌钙蛋白升高原因
心肌损伤标志物时间窗
cTnT与cTnI区别
肌钙蛋白阴性
❖ 不能完全排除急性心梗
1.肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到，随后会被检测证实升高。
2.肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到病人就已经猝死。
3.检测试剂不可靠。
高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）
hs-cTn是一种检测方法在总体不精确度（CV）小于10%前提下，可以测量到第99百分位或者更低的数值。hs-cTn可提早诊断心梗，发现轻微心肌损伤患者。hs-cTn（Elecsys）≤14ng/L为正常值，最低检测值3ng/L。
hs-cTnT对NSTE-ACS的0/1h诊断流程
hs-cTnT对NSTE-ACS的0/3h诊断流程
2.主动脉夹层
定义
是指各种原因导致主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，形成双枪主动脉。
分型
▶ Debakey分型：I型起源于升主动脉，并累及腹主动脉；II型局限于升主动脉；III型起源于胸部降主动脉
▶ Stanford分型：A型无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉；B型夹层起源于胸降主动脉，未累及升主动脉
主动脉夹层诊断
▶ 临床表现：多见于中老年患者，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，90%有高血压病史
▶ 体征：20%的患者可有周围动脉搏动消失，根据夹层位置及变化会出现不同体征
▶ 辅助检查：ECG、胸部X线平片、胸部CT扫描、主动脉Doppler、主动脉MRA、主动脉DSA
D-二聚体检测方法
D-二聚体为交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。
▶ 乳胶凝集法：简单快速，但敏感性低，检测范围窄，定性或半定量
▶ 免疫渗滤法：NycoCard DD仪器小巧，快速，独立包装但诊断效能低
▶ 免疫比浊法：Innovance DD适用于多种血凝仪，检测时间快速；Liatest STAGO DD快速，专用仪器，造价高，但排除VTE诊断效能最高
▶ ELISA：传统ELISA特异性较高，试剂廉价，适用普通酶标仪，耗时>3h；快速ELISA 20分钟完成检测
D-二聚体用于主动脉夹层
▶ 500ng/ml：敏感度97%，特异度56%，阳性预测值60%，阴性预测值96%
▶ 5000ng/ml：作为鉴别急性冠脉综合征和大血管疾病（主动脉夹层和肺栓塞）的诊断依据
▶ 2014年ESC指南推荐：
①低风险：D-二聚体阴性可以认为排除夹层；
②中度风险：D-二聚体阳性则应该考虑行进一步检查；
③高风险：D-二聚体检查无额外意义，不建议常规检测。
超声心动图用于主动脉夹层
▶ 无创，可床旁操作
▶ 推荐为首选的影像学检查
▶ A型主动脉夹层：敏感性为70%～100%，特异性可达80%～90%
▶ B型各区主动脉夹层：超声诊断的准确性只有70%左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊断的准确性更低
3.肺栓塞
❖ 临床表现：多样性和非特异性，有呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁、咳血、咳嗽等。“三联征”：呼吸困难、胸痛和咳血，约20%患者可见。
❖ 体征：呼吸系统——呼吸急促，发绀，肺部哮鸣音或啰音等；循环系统——心动过速，血压变化，颈静脉充盈，P2亢进等；其他——发热，深静脉血栓形成体征等。
❖ 辅助检查：动脉血气分析、血浆D-二聚体、心电图、胸片、超声心动图、CT肺动脉造影、肺通气-灌注扫描、肺动脉造影（金标准）。
动脉血气用于肺栓塞
▶ 为筛选性指标
▶ 以就诊时卧位、未吸氧、首次测量值为准，主要为低氧血症、低碳酸血症，约20%患者血气分析为正常
▶ 吸氧时氧浓度：FiQ2=21%+4×氧流量（L/min）
▶ 年龄校正氧分压：PaO2=103-（0.33×Age）（mmHg）
D-二聚体用于肺栓塞
▶ 阴性预测价值很高，若值正常，往往可排除急性肺栓塞；阳性预测价值很低，值升高，可见于肿瘤，炎症，出血，创伤，外科手术等
▶ 临界值：500ng/ml，敏感度97%，特异度41%
▶ 年龄校正的临界值：
①50岁以上：Age×10ng/ml；
②在保持敏感度的同时，特异度增加到97%以上；
③使用年龄校正的临界值，代替以往的标准500ng/mL，排除急性肺栓塞的可能性由6.4%升至29.7%。
D-二聚体阴性的肺栓塞
▶ 0.3%～5.6%为阴性
▶ 原因：发病到就诊时间间隔较长；血栓阻塞部位较远或血栓较小
超声心动图用于肺栓塞
▶ 为基层医疗机构诊断急性肺栓塞的常用技术，且便于急诊使用
▶ 可提供急性肺栓塞的直接和间接征象：
①直接征象：肺动脉近端或右心房血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。
②间接征象：多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。
小结
➤ POCT：具有快速、简便的特点，适用于紧急病情评估
➤ 致命性胸痛：危及生命，但具有一定可救治性
➤ POCT用于胸痛鉴别诊断具有重大的意义
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