2017年9月29日，第二十届全国临床肿瘤学大会暨2017年CSCO学术年会（CSCO 2017）期间，医脉通肿瘤科有幸邀请到了上海交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科陈佳艺教授针对
医脉通：陈教授您好，请问最近您在乳腺癌个体化辅助放疗方面又有何新的理解和经验？
陈佳艺教授：首先，谢谢医脉通给我这次和大家分享学术进展的机会。
随着今年St.Gallen专家共识的发表，大家都在关注加减法的问题。虽说很多治疗策略不能靠“加减法”进行简单的概括，但是乳腺癌术后放疗领域里可以看出两大趋势：
第一,部分早期低危（T1-2N0M0）乳腺癌的术后辅助放疗应做“减法”。减法体现在三个方面：
1.缩短疗程：随着全乳大分割治疗的技术越来越成熟，已经连续几年被各大指南推荐。
2.疗程与靶区的双重减法：这是指对于早期乳腺癌来说，可以进行部分乳腺短程照射（APBI）治疗。虽然说最大样本的RTOG0413研究的疗效部分结果尚未公布，但是一些回顾性分析，以及相对小样本前瞻性研究都已经验证了对于低危的乳腺癌患者来说APBI的安全性。
3.将放疗减至“0”：对于老年激素受体阳性早期乳腺癌患者，在接受规范内分泌治疗的前提下，可以考虑减免放射治疗。
第二，区域淋巴结照射方面应做“加法”，近年来指南中的证据级别不断提升。“加法”具体体现在两个方面：
1.对于1-3枚淋巴结阳性患者的术后放疗来说，随着EROTC2922和MA20两大研究的公布，增加区域淋巴结照射可以提高该类患者的DFS已无争议。
2.过去指南中内乳淋巴结照射野较锁骨上下区淋巴结照射野的推荐级别一直低半级，现在二者推荐级别已经相同。
并且，随着对转化医学知识的进一步了解，现在对我们来说看待指南的眼光已越来越挑剔，不会一味的将指南“照单全收”。
我们已经不再是用简单的T和N分期来指导一个患者的术后辅助治疗，还要综合多基因预后模型进行考虑。
之前多基因预后模型主要用来指导药物治疗，而对于局部治疗来说其指导意义不大。
但是最近，放射治疗领域一项革命性的临床研究起步了。MA20研究的PI——Tim Whelan教授另外开展了一项MA39研究，颠覆了以往放疗临床研究的入组标准。
该研究入组的患者为T1-2N1的低危患者，但是考虑到了其他的预后因素因素，如年龄大于50岁，激素受体阳性，RS评分18分以下或者Mammoprint低危组，探究在原TNM分期中的低危患者中预后较好的亚组患者术后放疗的价值，这是目前最需要关注的临床研究之一。
医脉通：在Her-2阳性乳腺癌脑转移患者的治疗中，放射治疗和靶向治疗如何做好配合和权衡？
陈佳艺教授：随着综合治疗的进步，乳腺癌和肺癌这两个脑转移高风险的实体瘤中，脑转移患者的预后已经大大颠覆了以往的数据。
以致于当我的学生在开展肺癌脑转移的临床研究时，对得到这么好的生存数据感到惊讶，不得不进行重新核对。
转移性Her-2阳性乳腺癌患者在全病程中，累积脑转移发生率超过了1/3，概率非常高。进一步探索Her-2阳性乳腺癌患者的治疗策略提高疗效是我们的目标之一。
第一篇发表的Her-2阳性乳腺癌脑转移患者接受全脑放疗（WBRT）联合
随后，一篇又一篇的回顾性研究发表，都验证了放疗+抗Her-2治疗对Her-2阳性乳腺癌脑转移患者的疗效，甚至有一篇报道的中位OS高达34个月，我们中心也有类似的研究数据发表。
所以，对Her-2阳性乳腺癌出现脑转移后继续应用抗Her-2治疗已无争议。但是，我们需要关注如下几个方面的问题。
第一，原发性曲妥珠单抗耐药的定义为辅助治疗六个月之内出现进展或复发。如果抗Her-2治疗期间，或治疗后6个月内患者出现单一脑转移，能否应用曲妥珠单抗治疗？
现在，已经有越来越多的文献表明，这部分患者出现脑转移并不代表抗Her-2治疗失败。只是在血脑屏障完整时，大分子的曲妥珠单抗不能预防脑转移的发生，所以对这部分病人发生脑转移以后继续抗Her-2治疗也可以达到明显获益。
第二，立体定向放疗（SBRT）（或伽马刀、赛博刀、速锋刀等高度聚焦的放射治疗）的问题。这些放疗技术的颅内适应证主要为转移病灶较少、单个转移病灶的最大直径不超过3厘米的患者，它们较全脑放疗相比可以得到相似的OS，但是能在一定时间内保持患者的认知功能。
对于这些患者来说，放疗后序贯抗Her-2治疗（特别是联合小分子TKIs），与不联合抗Her-2治疗相比，可以大幅度的降低患者的颅内进展发生率。
所以，对于接受SBRT的患者来说，如果不立刻给予WBRT，一定要应用抗Her-2治疗进行“保驾”，尽可能减少、延缓颅内进展，这一点也十分重要。
第三，对于必须进行WBRT治疗的患者来说，WBRT联合抗HER-2治疗已经能够确保患者最大获益。但是如何保护患者的认知功能，将疗效和毒性做出权衡是需要考虑的问题。
对于这部分患者来说，海马回保护的WBRT，是一个很重要的手段。我们瑞金医院开展了相关临床研究来证实对于初诊断脑转移的乳腺癌患者海马保护的可能性。
该研究入组了226例肺癌和乳腺癌的脑转移的病人，共1080个病灶中分析了初诊的脑转移的病灶与海马回之间的解剖关系。结果表明，在1080个病灶中，海马回周围2cm内区域累积的发生率低于10%。
所以，对于不适合SBRT等治疗的患者来说，可以应用海马回保护的WBRT治疗，可达到肿瘤控制和认知功能保护之间很好的平衡，再加上抗Her-2治疗的“保驾”，给以往对患者来说打击很大的脑转移进行完全不同策略的治疗，使患者获益。
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