随着造影剂使用的增加，造影剂肾病的发生率不断升高，已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾损伤的第三大常见原因。但是其发病机制还不清楚，而且无特效的治疗方法。所以，预防就显得尤为重要，现在比较公认的可预防CIN的方法是静脉水化，但即使充分静脉水化，仍有部分患者会发生CIN。远端缺血预处理（RIPC）因其操作简单、方便，可作为首选方法预防CIN。现就目前RIPC预防CIN的研究现状综述如下。

CIN定义

造影剂肾病（CIN）是指注射碘造影剂后72 h内发生的急性肾损伤，表现为血清肌酐较基础值升高44.2 μmol/L或较基础值升高25%，并排除其他原因引起的肾损伤。

CIN发生机制

目前关于CIN的具体发病机制还不是很清楚，可能与以下因素有关：

（1）肾脏血流动力学的变化。注射造影剂后导致血管收缩因子增多，舒张因子减少，使肾内血管收缩，阻力增加。

（2）肾小管损伤。造影剂可使肾小管上皮细胞钙超载、损伤肾小管细胞线粒体，还可以使膜通透性降低，破坏细胞骨架，从而直接导致肾小管上皮细胞胞质空泡形成、坏死直至死亡。

（3）肾小管堵塞。造影剂可产生渗透性利尿，使尿酸排泄增加，同时在造影剂进入肾小管后，在肾小管的重吸收作用下，肾小管内造影剂变黏稠，导致尿酸盐沉积堵塞肾小管。

（4）氧化应激。造影剂可使肾脏活性氧产生增加，氧化应激增强，引起生物膜脂质过氧化、细胞内蛋白变性、DNA损伤等，直接导致细胞组织损伤。

（5）免疫因素。造影剂可作为一种过敏原，注射后可产生抗原-抗体反应，引发肾损伤。

RIPC作用持续时间

一个器官或组织的短暂性缺血-再灌注后，会启动一系列的保护机制，而且这种保护作用会传递到远隔的器官或组织，使远隔的器官或组织对随后发生的高强度、长时间缺血-再灌注损伤有抵抗作用，降低损伤的发生程度。RIPC有两个作用阶段：第一个阶段是早期RIPC对缺血-再灌注损伤的保护，在RIPC后持续的时间较短，仅1-2 h；第二个阶段是晚期RIPC（24-48 h，也称为延迟RIPC）对缺血-再灌注损伤的保护，可持续2-3 d，最长时可持续3-4 d。

RIPC方法和预防CIN效果

对于预防CIN来说，采用无创的RIPC是很适合的，即对四肢大血管床进行缺血处理以减轻肾脏或其他器官之后的缺血-再灌注损伤，也称为肢体缺血预处理。这种方法无创，操作简单，易被患者接受，而且效果理想。但因为目前对RIPC的研究还较少，多是小样本研究，所以还无具体的适应证和禁忌证。

RIPC预防CIN的可能机制

抑制炎性反应

缺血-再灌注损伤可使肿瘤坏死因子（TNF）-α表达水平升高，导致组织和器官结构和功能损伤。动物研究表明，局部缺血预处理（LIPC）组小鼠各时间点TNF-α mRNA和蛋白水平、肾小管间质病理损伤评分明显低于对照组，表明LIPC对肾脏缺血-再灌注损伤的保护作用与下调TNF-α表达从而抑制炎性反应有关。但可能与实际RIPC机制不同，还有待进一步研究。

抑制氧化应激

研究发现，RIPC组术后72 h血清超氧化物歧化酶明显高于对照组，丙二醛明显低于对照组，表明RIPC能减轻造影剂对肾脏的损伤可能与抑制氧化应激有关。

预先给予肢体短暂反复的缺血-再灌注不会造成损伤的叠加，反而会激发机体内源性保护机制，增加一氧化氮生成，提高组织对之后长时间缺血缺氧的耐受能力，减少自由基的生成，增强肾脏对缺血-再灌注的耐受力。

保护血管内皮功能

研究还发现，RIPC组血浆ADMA水平明显低于对照组。ADMA是可抑制内源性一氧化氮的合成，各种慢性肾脏病患者ADMA均会升高，其升高会减少内皮细胞合成一氧化氮，进而导致血管内皮功能损伤。动物实验研究结果显示，短时间IPC能诱导肾脏耐受长时间缺血，可能是通过减少小管上皮细胞死亡和促进其及时增殖修复发挥肾脏保护作用。

通过信号转导通路的保护机制

机体在受到RIPC的刺激后，会产生一系列的反应性信号物质，然后通过相应的信号转导通路而发挥对CIN的预防作用。这些相关研究多是动物实验性的基础研究，涉及的相关信号转导通路有一氧化氮合酶/一氧化氮通路、p38丝裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）通路、Jun氨基末端激酶信号通路、血红素氧合酶（HO）-1、线粒体ATP敏感性钾离子通路等。

小结

综上所述，造影剂可导致肾损伤，合并糖尿病、高血压、肾功能异常等患者更容易发生CIN。虽然，研究者在不断改进方法，但仍不能完全避免CIN的发生。RIPC是无创预防CIN的有效方法，是一种相对较容易的医学操作，但是到目前为止相关研究的样本量有限，机制未完全明了，并且对于血压袖带充气时高于收缩压50 mmHg或在200 mmHg以上也并不是所有患者均能耐受，所以RIPC对造影剂肾损伤的保护机制还有待更深入地研究加以验证，目前多项关于RIPC预防CIN的多中心、随机临床试验正在进行中，如EURO-CRIPS和ERICCIN等，在不久的将来，这些研究可能会得到更准确的结果，以期为RIPC预防CIN提供理论支持。

信源：中国医师进修杂志, 2017,40(9) : 858-860.

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