[CGC&CCDD2017]邹多武教授|胃食管反流病诊疗难点与对策
2017-09-16 来源:医脉通

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中华医学会第十七次全国消化系病学术会议(CGC2017)暨2017中国消化病学大会(CCDD2017)于9月14-16日在西安曲江国际会议中心召开。中华医学会消化病学分会常委,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组副组长,中华医学会消化病学分会食管疾病协作组组长,中华医学会消化内镜学分会ERCP学组委员,第二军医大学长海医院消化内科执行主任邹多武教授,在本次会议上作了题为《胃食管反流病诊疗难点与对策》的精彩报告,医脉通进行了整理,供大家学习。



胃食管反流病的发病率在亚洲呈上升趋势


通过临床流行病学资料可以看出,发病率逐年上升。我国基于症状确诊的GERD发病率平均约为3.1%,乡村人口高于城市人口(3.8%vs2.4%)。但是平均5.1%的人每周都会发生反流症状,这在人群中的比例还是相当高的。随着生活质量的升高,超重和肥胖可能是导致GERD发病率升高的主要原因。实际上,幽门螺杆菌感染率的下降对GERD发病率并无显著影响,所以幽门螺杆菌的根治不应受到“幽门螺杆菌根治使反流病增加”等观点的影响。


我国专家共识推荐的诊断方法



PPI试验可作为GERD的诊断治疗工具


◆PPI试验对于拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者,尤其是上消化道内镜检查阴性时,可作为诊断性治疗工具

◆PPI试验用于诊断GERD具有较高的敏感度

◆弱酸反流可能影响患者对PPI的应答;PPI治疗无效的患者,同时存在反流症状时,考虑功能性烧心,可考虑其它诊断


GERD食管外症状


食管症状


◆典型症状:烧心和反流是本病最常见和最典型的症状,部分烧心和反流症状可在夜间入睡时发生

◆非典型症状:胸痛(37.6%),上腹痛(35.5%),吞咽困难或胸骨后异物感


食管外症状


◆由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起,如咽喉炎,慢性咳嗽和哮喘(GERD在哮喘患者中的比例高达59%)


并发症


◆上消化道出血:伴有不同程度的缺铁性贫血

◆食管狭窄:最终导致瘢痕狭窄

◆Barret食管:其腺癌的发生率较正常人高10~20倍


GERD还可能存在多种非典型症状及食管外症状


一项对926例门诊GERD患者的一般人口学特征、主诉症状及GERD量表调查、Hp感染及药物治疗预后情况进行分析的调查性研究,目的在于研究南京地区门诊GERD患者的特点。结果显示,除反流、烧心外,GERD患者亦可能存在多种其它非典型症状及食管外症状,如:上腹部不适、胸骨后不适、咽喉异物感、胸痛、嗳气等。


GERD患者常因症状不典型易被误诊


症状评估是GERD诊断的关键。烧心和反流是最常见的症状;但GERD非典型症状亦可能发生,可能联合或者不联合常见症状,从而导致GERD患者亦被误诊


典型症状


◆烧心、反流、胃灼热


不典型症状


◆声音嘶哑、咽部疼痛等耳鼻喉症状,易误诊为喉炎、咽炎、中耳炎等耳鼻喉常见疾病

◆咳嗽、喘息、鼻塞等呼吸道症状,易被误诊为慢性鼻窦炎、COPD等其他疾病

◆恶心、嗳气、上腹痛、胸痛,需要与心源性胸痛鉴别

◆消化缓慢、腹胀

◆早醒、夜间觉醒、噩梦等


GERD夜间反流


我国半数以上的GERD患者伴有夜间症状。



夜间反流对睡眠的影响


美国胃肠病学会研究表明:


◆有夜间反流者,75%报道影响其睡眠

◆63%夜间烧心患者睡眠不好

◆其中50%患者认为夜间反流引起的睡眠障碍影响其次日的工作能力

◆夜间反流越重对睡眠影响越大


中国胃食管反流病患者有夜间反流者,睡眠质量受影响的占85%,无夜间反流者,睡眠质量受影响的占23%,所有患者中睡眠质量受影响的占62%。


夜间症状治疗推荐


1.有夜间GERD症状者推荐高枕卧位及睡前2~3小时禁食(有条件推荐,循证等级)

2.PPI初始治疗应每天1次,对夜间症状者,PPI可改为2次/天。(有条件推荐,循证等级:中)

3.白天应用PPI的患者睡前加用1次H2RA有助于改善夜间反流症状。(有条件推荐,循证等级:低)


难治性GERD


基于2016年《亚太共识》的定义:在常规PPI剂量治疗至少8周反流症状仍无缓解的GERD可以定义为PPI耐受的胃食管反流病。与我国共识中的定义“采用双倍剂量的PPI治疗8~12周后烧心和/或反流症状无明显改善”比较,《亚太共识》中的定义更为宽松。


当GERD治疗无效时(资源有限)


◆优化抑酸治疗

◆更换PPI

◆加用海藻酸钠

◆夜间加用H2RA

◆适用止痛剂或神经调节药物


当GERD抑酸治疗无效时


服用PPI时进行反流及功能检测


◆酸或弱酸反流,优化PPI治疗。无效时可考虑抗反流手术

◆反流事件症状相关,优化PPI。无效时仔细筛选患者手术

◆无反流、症状与反流非相关,止痛或神经调节剂治疗


停用PPI进行反流及功能检测


◆异常反流,优化PPI。无效时可考虑抗反流手术

◆动力异常,进行相应治疗

◆无反流,止痛或神经调节剂治疗


PPI无效的食管外症状患者不建议行外科手术治疗。(推荐级别A+,证据等级:低质量)


对于手术治疗


食管pH监测异常,具有典型反流症状,对PPI应答良好的患者,推荐进行手术。食管pH监测异常,具有食管外症状,对PPI应答良好的患者,尚不清楚。食管pH监测正常,具有食管外症状,对PPI无应答的患者,不明确。


抗反流手术适合人群


适应证:有异常反流证据PPI治疗有效患者。


值得研究的领域


◆有弱酸或非酸反流证据PPI部分反应者

◆有反流证据的食管外症状患者


应慎重对待的人群


◆无明确反流证据的患者

◆单纯食管外症状患者

◆合并精神心理异常患者


总结


◆GERD在亚太地区发病率症逐年升高,肥胖和超重是主要原因

◆除了食管症状,GERD还可能同时存在多种非典型症状和食管外症状

◆夜间症状影响患者生活质量,需积极控制夜间反流

◆对于难治性GERD,在优化抑酸治疗方案基础上重视功能性烧心的诊治


2017中华医学会第十七次全国消化系病学术会议暨2017中国消化病学大会会议专题

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