中国医师协会呼吸医师分会年会2017暨第十六届中国呼吸医师论坛（CACP）期间，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长瞿介明教授就《免疫功能低下者肺部浸润诊治策略》进行了精彩讲座，以下为主要内容。

各种免疫功能低下感染常见病原体

▲  细胞免疫受损者：胞内感染如李斯特菌、分枝杆菌、军团菌、真菌、病毒、肺孢子菌（伊氏肺孢子菌）、弓浆虫等；

▲  体液免疫受损者：胞外感染如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等；

▲  皮肤粘膜受损者：葡萄球菌、铜绿假单胞菌等

免疫功能低下者浸润中肺部感染的特点

1. 病情进展快

▲  感染起病缓急差异极大，可隐匿，也可爆发起病

▲  感染易播散

▲  易形成严重感染

▲  病死率高

2. 感染的病原体种类多

▲ 几乎涵盖了所有的致病微生物，巨细胞病毒（CMV）和肺孢子菌（PC）等少见病原体亦可见

▲  病变组织中炎症反应少，病原体数量多

▲  混合感染相对多见（约10～25%）

3. 临床表现不典型

▲  激素/免疫抑制剂可干扰或掩盖患者的临床表现

▲  发热常为感染首发症状

▲  早期咳嗽的发生率仅41%，多为干咳（2/3～4/5）

▲  肺部体征不明显

▲  X线表现与感染发展不同步，感染控制后表现可能更明显

▲  X线上以多叶病变为主，间质病变相对较多

4. 病因鉴别诊断线索

▲ 免疫抑制患者（ICH）出现肺部浸润时，约2/3为感染，约1/3为非感染

▲ 肺部病变的发展速度

   - 急性经过（24～36 h）：感染时考虑细菌，非感染考虑肺栓塞、肺水肿、出血、白细胞凝输反应

   - 亚急性——慢性经过（几天～几周）：感染考虑真菌、奴卡、病毒、PC、分支，非感染考虑放射性肺损伤、药物性肺损伤、肿瘤浸润

▲ 肺部病变的X线征象

5. 鉴别诊断线索的难点

▲ 病变出现的时间很难精确判断

▲ 形态学改变性质难以判断

▲ 实质和间质改变同时出现时难以区别

免疫低下者常见肺部特殊病原体感染

①肺结核；②CMV，RSV等肺炎；③真菌肺部感染（IPA；PCP）

ICH与非ICH肺结核患者比较

真菌感染

以白念珠菌和曲霉菌最为常见；常呈双重感染或混合感染；往往被基础疾病或应用药物掩盖不易识别

非AIDS与AIDS并PCP临床表现比较

发热和肺部浸润非感染性病因思考

免疫受损患者肺部浸润的诊治疗流程

临床常见问题

1. 何时视ICH肺部感染经验性治疗中采用3联、4联甚至5联治疗？

无创性诊断阳性率较低；有创性风险较高，其广泛开展受到明显限制；临床微生物检验水平显著影响了ICH患者的病原学早期有效的诊断，大多采用经验性治疗；采用抗感染药物3联、4联甚至5联治疗。只是不得已而为之，如果临床微生物学诊断水平提高，现象将会明显减少。临床上遇到肺部感染治疗成功但是患者出现肝功能衰竭导致死亡的例子不在少数，应尽可能避免不必要和盲目的多联治疗。

2. 如何避免在ICH患者肺部出现浸润、发热时只是一味的经验性抗感染治疗，而忽视其他非感染性因素？

治疗无效时未考虑非感染性原因，只是不断的更改抗感染治疗方案；我们通常需要鉴别的ICH患者常见非感染性肺部浸润包括：放射性肺损伤等。

3. 如何判定ICH患者重症肺部感染气管插管等人工气道建立的价值？

应该积极给予呼吸支持治疗；无创性机械通气呼吸支持治疗；有创性机械通气呼吸支持治疗；常需要建立气管插管等人工气道。

4.如何合理掌握ICH患者肺部浸润时糖皮质激素等免疫抑制剂使用原则？

ICH患者出现肺部浸润发热症状时，首先需要对于病因做出鉴别。

感染性病因时，则考虑停用或者减少糖皮质激素等免疫抑制剂的使用。在实体器官移植而发生感染时免疫功能常进一步抑制；减少剂量甚至短暂停药不会对移植脏器排异带来极其不利的影响。

非感染因素一般需要考虑加用或者加大糖皮质激素的使用；通常采用大剂量冲击治疗，疗程一般为短程。

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