2017暨第十六届中国呼吸医师论坛（CACP）正在进行，大会期间，中日友好医院中日友好医院呼吸内科主任林江涛教授就《重症哮喘诊治体系的建立》进行了报告。

重症哮喘是指在过去1年中，需使用GINA建议的第4和5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”的哮喘。定义的基本点在于药物治疗水平和疾病控制水平。

重症哮喘分为单纯性哮喘和重症难治性哮喘。单纯性哮喘是指第4级治疗能够维持控制，降级失去控制。重症难治性哮喘是指第4级治疗不能维持控制，需采用第5级治疗。

重症哮喘概要为具有明显异质性，复杂的病理生理表现，控制水平差，影响患者生活质量，增加医疗资源，增加社会经济负担。

重症哮喘的流行病学

2014年ERS和ATS关于“重症哮喘的定义、评估和治疗指南”指出，重症哮喘约占哮喘患者的5%~10%；2010年中国哮喘患者和发病危险因素的流行病学调查显示，我国成人哮喘患病率为1.24%，其中重症难治性哮喘占5.99%。

重症哮喘的病理和病理生理学特征

气道炎症异质性明显，气道重塑更为显著，与遗传因素有关，糖皮质激素敏感性降低。

哮喘气道炎症大致分为嗜酸粒细胞型、中性粒细胞型、混合粒细胞型和少炎症细胞型。特点是，痰嗜酸性粒细胞及中性粒细胞数据升高明显，且Th2型细胞因子表达明显。

FeNO与诱导痰嗜酸粒细胞的相关性

另外，重症哮喘气道重塑出现更早也更严重；上皮层及平滑肌层明显增厚；气道重塑使气道弹性下降，气流受限持续、甚至不可逆，气流高反应性持续，症状更严重，哮喘难以控制。

重症哮喘与遗传因素有关

遗传因素和环境因素共同参与了哮喘的发生和发展，重症哮喘亦存在遗传易感性。

糖皮质激素敏感性降低

▲  糖皮质激素受体（GR）：GRβ可竞争性抑制GRα发挥生物活性，GRβ表达增加可导致激素敏感性降低

▲  吸烟等因素诱发的氧化应激反应增强可导致组蛋白去乙酰化酶活性下降

▲  丝裂原活化蛋白激酶p38MAPK通路在细胞因子作用下激活，使GR磷酸化，降低其与配体的亲和力

糖皮质激素敏感性降低的主要机制

重症哮喘的临床表型

早发、过敏性哮喘；晚发、持续嗜酸性粒细胞炎症哮喘；频繁急性发作性哮喘；持续气流受限哮喘；持续气流受限哮喘；肥胖相关哮喘。

基于哮喘表型的靶向治疗将成为重症哮喘的研究热点，靶向治疗可以降低糖皮质激素的需求，降低气道高反应性，改善哮喘控制和气道炎症。

口服小剂量大环内酯了抗菌药物可减轻中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反应性，有助于重症哮喘的治疗，但由于其产生耐药和药物副作用（耳毒性、QT间期延长），以及治疗获益的不确定性，不推荐用于重症哮喘的治疗。

支气管热成形术治疗重度哮喘

支气管热成形术（bronchial thermoplasty，BT）是首次将非药物治疗手段引入到支气管哮喘治疗领域的一种方法，国外已有多项关于支气管热成形术治疗哮喘有效性和安全性的研究，结果提示支气管热成形术可以减少气道平滑肌的数量，并降低气道的高反应性，减少哮喘患者急性发作、急诊就诊和住院次数，改善患者生命质量。

BT今后需要解决的关键问题

▲  机制研究，特别是间接机制

▲  适宜人群的研究：哪些人群更加获益？

▲  真实世界的有效性和安全性

▲  影响疗效的因素和预测反应性的参数

▲  围手术期管理规范的制定

基于表型和生物学标记物的未来重症哮喘治疗

重症哮喘评估和诊治体系的建立

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