2017暨第十六届中国呼吸医师论坛（CACP）会议于6月22日下午正式开始，大会上第二军医大学附属长海医院呼吸与危重症医学科主任白冲教授，对《肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识》进行了解读，小编整理了白冲教授报告的部分精彩内容，分享给各位读者。
第一部分：关于肺癌支气管镜腔活检的相关问题
问题1：行经支气管镜腔内活检时，组织取材量多少为宜？
▲ 一般3～4次活检诊断阳性率为70％～90％，增加活检次数，诊断阳性率不会再随之增加。
▲ 5次活检，可获得理想的诊断率及更为精确的亚分型诊断及分子学检测结果。
▲ 建议：如果没有ROSE，至少行3～4次活检，以保证所得肺组织样本能够进行病理及分型诊断，剩余样本可适当保存，以供额外的分子学诊断等用途。
问题2：对于肺部周围型病灶，如何选择合适的活检工具？
▲ 与活检钳活检及支气管刷检相比，X线透视下经支气管针吸活检对恶性肿瘤的诊断具有更好的敏感性。
▲ 多种活检方法联合应用的诊断效能要优于单一的活检方法。
▲ 针吸活检在恶性肿瘤中的诊断效能最高，而活检钳活检在良性病变中的诊断效能最高，两者联合应用可能是最优方案。
问题3：在现有经气道导引定位技术在肺外周病灶取材中的价值如何？
▲ 主要包括X线引导、虚拟导航、电磁导航、径向超声及超细支气管镜。
▲ 应用导引技术可明显提高诊断的阳性率。单一引导设备的诊断率约为70％，联合多种导引设备的诊断率高于单一导引设备。
▲ 临床应用较多的是电磁导航或虚拟导航联合径向超声导引下的腹部活检。
▲ 由于电磁导航的引导鞘价格高昂，而较细或超细支气管镜可部分代替引导鞘定位功能，因此，可用较细或超细支气管镜联合径向超声引导。
▲ 普通光镜结合荧光/窄谱技术，可提高活检部位的准确性。
▲ 仔细研读胸部CT，根据影像学图像中支气管走向及其与病灶的关系，在相应肺段各亚支行TBLB也可提高活检成功率。
问题4：经支气管镜活检时，多种采样方法联合的诊断价值更高？
▲ 一次检查中多种采样方法联合应用的诊断价值高于单一方法，如刷检、钳检、针吸、冲洗等。
▲ 哪几种联合为好，要根据病变的位置，设备条件及操作者的技术水平决定。
▲ 一般以2～3种为宜，再多既耗费时间，又增加并发症的发生风险。
问题5：活检钳的类型和尺寸对经支气管活检的诊断效能有无影响？
▲ 无研究表明哪种类型活检钳在中央支气管病变活检中更具优势，甚至活检钳尺寸对气管内肿瘤活检诊断的影响也缺乏相应研究评估。
▲ 活检钳的选择通常取决于术者的经验和习惯。一些学者认为，大活检钳取得的组织标本较大，但是并无研究表明大活检钳可提高诊断效能。
问题6：支气管刷检时，对操作技术和标本处理有无特殊要求？
▲ 细胞刷有带护套和不带护套两种，在诊断效率上无明显区别。
▲ 推荐使用一次性细胞刷，以避免交叉污染和感染的发生。
▲ 对刷检获得的细胞学标本，可直接涂抹到玻璃片上，也可将毛刷置于生理盐水中剧烈摇晃，将细胞洗脱于液体后，进行离心和收集。
问题7：对同一患者进行BAL、经支气管刷检及活检术时，操作顺序如何？
▲ 刷检的局限性在于只能取黏膜表面的细胞标本。
▲ 先使用毛刷取样，可减少血液对细胞学检查造成的影响。
▲ BAL+活检/刷检，顺序有争论。有研究显示，BAL在活检/刷检前或后，均无影响。
（1）可视病灶：BAL与刷检效能相近，活检联合其中一项即可。
（2）非可视病灶：活检联合BAL取样。
▲ 可暂将BALF保留，当其他标本的检查结果为阴性时，再送检。但对肺部弥漫浸润性改变的恶性肿瘤，BAL具有较好的诊断价值。
第二部分：关于TBNA与EBUS-TBNA
问题1：对每个靶病灶需进行几次针吸活检才能获得足量且满意的样本？
▲ 无ROSE情况下，每个目标病灶至少3次EBUS-TBNA，常规TBNA至少3～4次，诊断率＞90%。
▲ 如果获得足够样本进行分子学检测，建议每个靶病灶进行平均4次活检。
▲ 7次针吸活检时达到诊断平台期，再增加针吸活检次数，对提高诊断率无帮助。
问题2：如何选择合适的穿刺或活检工具？
▲ 21G或22G穿刺适用于获取细胞学标本，样本的获取数量和质量，以及肺癌的诊断率均无差异。
▲ 18G或19G穿刺针一般用于常规TBNA，可获得较大的核心组织样本，能提高诊断的准确率。
▲ 不推荐常规使用EBUS引导下的钳夹活检；但对一些特定疾病，如淋巴瘤、肉瘤等，可采用该活检技术。
问题3：关于施行TBNA或EBUS-TBNA时是否一定需要进行负压抽吸？
▲ 在EBUS-TBNA时是否给予负压抽吸，对诊断率、获取样本数量和质量均为明显影响，
▲ 理论上，负压抽吸可获取更多的样本量。但如在行TBNA时，抽吸出的样本呈血性，那么在同一位置的活检应不再采用负压抽吸，如超声图像提示病灶内血管显影，建议活检时不要加负压或仅使用低负压抽吸。
问题4：操作时是否需要加用ROSE？
▲ 关于ROSE的作用在不同研究中存在争议。
▲ 但由于ROSE可快速确定诊断，并判定所获样本数量和质量是否合格，从而指导操作进程，我们仍高度推荐有条件的单位在实施TBNA时加用ROSE：尤其对拟行分子学检测的晚期肺腺癌患者样本中肿瘤细胞的数量和质量十分重要，推荐加用ROSE。
问题5：获得的标本是否可用于分子学检测？有哪些影响因素？
▲ 绝大多数细胞学样本均可用于分子学检测，但依赖于样本中肿瘤细胞的绝对数（＞100个）、所占比例、保存的程度，以及检测方法的敏感性。
▲ 要进行分子学检测，建议平均抽吸活检4次。
▲ 细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和ALK检测；如负荷不足，可选用细胞学玻片来检测EGFR等基因突变。
▲ ROSE有助于评估靶病灶样本中肿瘤细胞负荷，因此如需进行分子检测，推荐使用ROSE。
问题6：行EBUS
▲ 水囊可使超声探头与气道壁的贴合更加紧密，减少超声伪影，从而获得更清晰的超声图像。
▲ 水囊对提高诊断率是否有影响，目前尚不清楚。
▲ 对气管旁区域（2R、2L、4R和4L）及肺门（10R和10L）淋巴结进行活检时，一般使用水囊；对第7组和第11组淋巴结活检时，是否使用水囊均可。
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