《社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）》主要由社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）编审委员会联合中国成人血脂异常健康管理服务试点项目委员会共同制订，指南涉及主要心血管疾病危险因素和主要心血管疾病的社区综合防治两大部分内容。以下主要为卒中的社区防治管理内容：
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卒中的防治对象
（1）已确诊卒中[包括短暂性脑缺血发作（TIA）] 患者。
（2）若患者突然出现下列任一症状时应考虑卒中可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍和（或）抽搐。
（3）危险因素：高血压、血脂异常、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、心房颤动、超重或肥胖、缺乏运动、卒中家族史。
卒中的社区管理
目标
进行卒中的一级、二级、三级预防（康复治疗），减少卒中的发病率和复发率。
治疗措施
（1）一级预防：
①控制危险因素。控制血压（＜65 岁，血压＜140/90 mmHg ；≥65 岁，血压＜150/90 mmHg）；血脂调控方面建议长期他汀类药物治疗（LDL-C＜1.8 mmol/L 或降幅≥50%）；控制血糖（HbA1c＜7.0%）；高血压合并高同型半胱氨酸血症（＞10 mmol/L）者建议补充叶酸，详见附录22。
附录22：卒中一级预防 １.首次卒中风险的评估 首次卒中风险的评估建议使用卒中风险评估工具（如AHA/ACC CV风险计算工具），这些计算工具能够提醒临床医生与患者可能存在的风险，但治疗决策的制订需考虑患者的整体风险。 2.不可干预的危险因素（年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素）处理建议 （1）询问家族史，有助于识别卒中风险增高的患者。 （2）对于少见遗传病因的卒中患者，可以考虑推荐进行遗传咨询。 3.可以干预的危险因素及建议 （1）缺乏体育活动。建议健康成人每周至少应进行3～4次、每次至少持续40分钟的中等强度/高强度的有氧运动。 （2）血脂异常：参考血脂管理部分。 （3）饮食与营养：参考高血压治疗性生活方式部分。 （4）高血压：参考高血压部分。（加链接高血压管理） （5）超重与肥胖。对于超重（BMI：24.0～27.9 kg/m2）与肥胖（BMI≥28 kg/m2）的个体，建议减轻体重从而降低血压。 （6）糖尿病：参考糖尿病部分。 （7）吸烟：参考戒烟部分。 （8）心房颤动：详见附录23。 4.尚未充分确定的危险因素，建议如下 （1）饮酒：对于饮酒者，成年男性每日饮用酒的酒精量不超过25 g、女性每日饮用酒的酒精量不超过15 g。 （2）睡眠呼吸紊乱：①因为睡眠呼吸紊乱与卒中风险相关，建议通过详细询问病史，筛查睡眠呼吸暂停；②治疗睡眠呼吸暂停，可能降低卒中风险。 （3）高同型半胱氨酸血症：复合维生素B、吡哆素（维生素B6）、钴胺素（维生素B12）及叶酸，可以考虑用于高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中事件的预防。 5.抗血小板药物与阿司匹林 （1）在部分人群中使用阿司匹林预防心血管疾病（包括卒中）是合理的。 （2）对于外周动脉疾病患者，使用西洛他唑预防首次卒中可能是合理的。 （3）由于缺少相关的临床试验，除阿司匹林与西洛他唑外的抗血小板药物，均不建议用于首次卒中的预防。 |
②抗血小板聚集治疗。使用相关药物需要进行获益与风险评估，酌情用药。
③抗凝治疗。风湿性心脏瓣膜病心房颤动是使用华法林抗凝的明确指征。非瓣膜病心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分≥2 分者予以华法林抗凝治疗，必须监测国际标准化比率（INR）（目标值：2.0～3.0），详见附录23；新型口服抗凝药如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等无需监测INR，可选择使用，具体用药及药物安全性见附录20。
附录23：CHA2DS2VASc评分（表1）和心房颤动患者预防血栓的药物选择（表2） 表1 CHA2DS2-VASc 评分方法
表2 房颤患者预防血栓的药物选择
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附录20：抗栓药物常见不良反应（表3） 表3 抗栓药物常见不良反应
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（2）二级预防（见附录24）：
①控制危险因素；
②TIA 和轻型卒中的治疗：TIA 和轻型卒中是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，详见附录25；
③非心源性缺血性卒中患者予以口服阿司匹林和（或）氯吡格雷等抗血小板聚集治疗；
④心源性（心房颤动）缺血性卒中：首选抗凝治疗，具体用药见一级预防。
附录24：卒中的二级预防（表4、5） 表4 卒中的二级预防
表5 ESSEN 卒中风险评分量表
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（3）三级预防：
社区康复治疗（针灸、理疗、功能性恢复训练），详见附录26。
附录26：卒中的三级预防 是指对疾病后造成的残疾应积极开展功能康复，同时预防避免原发病的复发。 （1）肌力训练：对于卒中后肌力差的患者，给予相应的康复训练。 （2）痉挛的防治：痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃，是卒中后患者最重要的功能障碍之一。痉挛的治疗应为阶梯式，初始采取最小侵入式的疗法，逐渐过渡至更多侵入式的疗法。 （3）运动功能障碍的康复训练方法： ①建议根据卒中患者具体的功能障碍特点，制订个体化的治疗方案，以提高康复治疗效果；建议采取以具体任务为方向的训练手段，提高实际的功能和能力； ②功能电刺激和常规训练相结合； ③有条件的机构可以在卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进卒中后患者运动功能的恢复。 （4）感觉障碍的康复：①感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力；②采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉能力。 （5）认知障碍和情绪障碍的康复。 （6）语言和交流障碍的康复。 （7）吞咽障碍的康复。 （8）尿便障碍的康复。 （9）卒中后继发障碍的康复。 上述5～9 项康复内容根据社区医疗中心具体条件进行。 |
进行卒中治疗性生活方式的健康教育，定期复查、规范随访。
三、向上级医院转诊指征
（1）疑诊卒中（包括TIA）患者。
（2）既往已有卒中病史，上述危险因素控制不佳的患者。
（3）服用华法林抗凝，INR ＜2.0 或INR＞ 3.0的患者。
（4）无法抗凝治疗的心房颤动和（或）风湿性心脏瓣膜病患者。
四、转诊前处理
（1）卒中患者需要立即转诊至有溶栓资质的医院。
（2）尽可能保持患者的生命体征平稳。
（3）做好转诊前患者信息的及时传递。
五、基层卒中防治工作的考核指标
（1）首诊卒中患者转诊率＝首诊卒中患者转诊例数/ 首诊卒中患者例数×100%。
（2）卒中规范化治疗率（规范化治疗包括：抗血小板聚集、他汀类药物治疗、控制血压）＝卒中规范化治疗患者例数/确诊卒中患者例数×100%。
以上内容摘自：社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）编审委员会,中国成人血脂异常健康管理服务试点项目委员会.社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）.中国医学前沿杂志（电子版）. 2017,9(1):20-36.
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