宁波市第二医院心内科 江隆福

论到判读“辅助检查”（“辅查”）结果，请结合临床，我们先来看1个病例。

46岁，女性，反复发作性心悸10年，伴频繁发作1周入院，门诊两份心电图分别提示“阵发性心动过速">室上性心动过速”与“频发室上性早搏二联律”，只是早搏形态与室上性心动过速形态极度相似，图发到微信群里，引来各样的诊断，科室医生问我的意见，我说：“结合患者心悸发作无规律性，持续时间为瞬间到数秒钟不等的非持续性临床特征，加上心电图见频发二联律早搏之QRS形态与心动过速发作的QRS形态完全一致，应该考虑为同源性的自律性心动过速与早搏，不太可能是折返性的阵发性室上性心动过速。”在之后的心内电生理检查中证实，患者系左侧近希氏束旁的自律性心动过速与频发早搏。回想这例患者，若单从体表心电图形态上去分析，的确很难做出鉴别，但若结合临床就可以得出大致诊断的验前概率。

随着智能化的发展，现今的心电图机多能做些自动分析，在大大减少心电图医生工作量的同时，也可能因机器的误判而影响到临床诊断，尤其是年轻的心电图医生，若是过于依赖自动诊断，忽略人工测量与分析，再加上临床医生“对辅查的盲目崇拜”，个别情况下就有可能延误患者的诊疗。

近期一名65岁男性，神经科患者，因“频发多形性室性心动过速、心室颤动2天”请心内科医生会诊，2天来患者经反复电击、静注胺碘酮、利多卡因等处理均无效。患者以往无晕厥病史，因帕金森综合征伴肺部感染住神经内科月余，多种抗生素治疗无效后，痰培养分别为“白色假丝酵母菌”与“光滑假丝酵母菌”，根据“药敏”先后选用氟康唑与伏立康唑，分别使用各2周（只是这离体实验室培养的“药敏”，在体内使用起来，却怎么也未能表现出“敏感”来）。在多形性室性心动过速、心室颤动反复发作后多次心电图检查的自动生成报告中，QT间期记录为360〜400ms。会诊医生电话告知后，我的第一反应就是应当自己看看心电图，并手工测量一下QT间期。为什么有这样的第一反应，结合临床：多形性室性心动过速-心室颤动；反复发作“抗心律失常”药物治疗无效；又有较长期使用抗真菌药物史。果然在查看心电图并手工测量后，发现QT间期长达460〜480ms，立刻予临时起搏器植入，以90〜110次/min频率超速起搏心室；结果，多形性室性心动过速-心室颤动未再发作，停用抗真菌药物10天后，QT间期恢复正常，降低起搏频率，自身心率下观察1天无发作，拔出临时起搏器。

以往在诸多辅助检查的结论段，常常会提示“结果请结合临床”。现今不知怎的，报告单末段这一“警示性结语”变得越来越少见。在一些医生的临床实践中，热衷于医学的科学性，片面地认为只有实验室检查的“白纸黑字”才算得上“科学与客观”，临床实践又机械地沉溺于一些背离个体的群体性“研究”数据，拿着个体辅查的“鸡毛”，参照群体研究的结果，当着指导临床实践的“令箭”。

曾几何时，就这一句“辅查请结合临床”，就足以说明辅查这因着“辅”字而来的谦卑，是的，主诉才是临床真正的“主”，才是患者寻医问药的真正原因所在，“主诉导致第一诊断”这是临床医学的铁律。因此，临床需围绕患者主诉症状进行仔细问诊、全面且深入的探寻与分析才更接地气，也远胜于诸多辅助检查所得，并据此归纳出临床诊断的验前概率。然后才是“辅查-结合临床”得出诊断。

诊断阶段如此，治疗阶段更不能脱离“主诉”去自圆其说，尤其是在目前“泛辅查”背景下，一些非主诉相关性的“常规”辅查，一旦获得阳性结果，是否需要干预，则更需要结合临床进行考量，这一非主诉相关阳性辅查的预后意义如何？这一结果与主诉间是否存在间接关系，干预或不干预是否会影响到主诉及主诉所致诊断之预后，如若无预后意义，又与主诉不相干，想必对其干预的必要性就不复存在。

曾经一例56岁女性患者，因肩颈痛就诊骨科，颈椎磁共振成像提示颈椎骨质增生收入骨科拟手术治疗，术前骨科主任仔细询问肩颈痛的部位、范围、性质、诱因、持续时间、加重与缓解因素、伴随症状等临床情况，结合临床，认为患者肩颈痛与颈椎骨质增生相关的可能性极小，患者上楼就痛，持续10min左右，局部无压痛，颈部活动无发作与加重，认为此肩颈痛不排除心绞痛可能，遂请心内科会诊，冠状动脉造影提示前降支近段90%狭窄，支架植入后，症状好转，这是辅查结合临床后的成功案例。另有一例右上腹痛就诊患者，因未将辅查与临床症状间作充分的相关性分析，在腹部超声发现胆囊结石后，临床草率施行胆囊切除术，只是术后右腹痛仍存，进一步胃镜检查，还好胃无大碍，否则怕是胃也不保，请心内科医生会诊，在仔细询问症状的部位、范围、性质、诱因、持续时间、加重与缓解因素、伴随情况之后，凭着劳累易诱发或加重、持续时间5〜10min/次，考虑心绞痛，之后的冠状动脉造影证实为左前降支严重狭窄，支架植入后症状好转，这就是未充分结合临床背景下针对阳性辅查结果干预的灾难性所在。

另外，许多做辅助检查的医生，在发现一些阳性结果后，以为自己抓住了“真凶”，就给患者做一些解释，引起就诊或体检者不必要的心理恐慌，严重者从此背上心理包楸，成为导致神经症的心理阴影。比如说，心电图室医生，在完成动态心电图检查，发现患者频发室性早搏后，不是告诉患者回到就诊医生处，而是说：“你早搏很多，这么多早搏你没有心慌吗？不胸闷吗？你要小心啊，这么多早搏很危险的……”等等。这样的解释，是很容易给患者造成精神负担的，因为你并不了解患者就诊的主诉是什么？你更不清楚他的病史——既往史与现病史。你看到的就是早搏，至于这一早搏的意义，那是临床医生必须在结合临床后的综合评判。

故此，辅查医生应该清楚地知道，解释辅查，必须结合临床，除非你本人就是患者的主管医生，否则你很难做出结合临床的解释，辅查医生的不恰当解释，极易造成或加重患者的心理负担，尤其体检与门诊的阳性发现，解释权归临床医生，这是驳不倒的理。

最后，再语重心长地重申一下，对辅助检查结果的解释，务必请结合临床进行，仔细分析其与主诉症状的相关性，是否有预后意义？是否需要干预，干预会如何？不干预又会怎样？对那些既无预后意义、又无临床价值的“泛辅查”阳性，慎重解释，以免徒增了患者不必要的心理负担。

医脉通整理自：江隆福.判读“辅查”结果，请结合临床.中华高血压杂志.2017,25(2)：1-11.

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