导读：在孤立性眩晕的患者中，有10%～20%的病因为椎基底动脉缺血。伴或不伴有神经系统症状的眩晕是后循环短暂性脑缺血发作（TIA）的最常见症状，并且此类患者后期发生卒中的风险也较高。因此对于临床医生而言，正确识别表现为孤立性头晕的TIA，并进行早期评估与干预，降低卒中风险是非常重要的。本文将以病例做引，全面介绍此类TIA的诊治。

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病例回顾

65岁女性，既往高血压、高脂血症，由于急性眩晕发作2次而至急诊科就诊。1周前患者出现第1次发作，主要表现为无明显诱因的眩晕，伴恶心，持续约5分钟后缓解。第2次发作于本次就诊当天出现，表现为伴有恶心和呕吐的孤立性眩晕，持续约15分钟，抵达医院时症状恢复。

体格检查：血压221 / 117 mmHg，心率96次/分，律齐。神经系统检查，包括Dix-Hallpike试验均为正常。ABCD2评分得分为3。

辅助检查：低密度脂蛋白（LDL）水平为182 mg / dL，糖化血红蛋白（HbA1c）为7.4%。患者的心电图显示正常窦性心律，超声心动图显示射血分数正常，轻度左心室肥大，左心房大小正常。MRI没有急性脑梗死的证据。MRA和CTA显示椎动脉和基底动脉狭窄（图1）。

图1  (A) MRA显示基底动脉几乎无血流。(B) CTA矢状位图像显示左侧椎动脉和基底动脉严重动脉粥样硬化。(C) CTA冠状位图像显示基底动脉严重狭窄。

患者被收入院严密观察，给予其阿司匹林、抗高血压、他汀类药物和口服降糖药治疗。出院后1周，患者再次由于无明显诱因的孤立性眩晕入院，持续时间约2分钟，神经系统检查正常，复查MRI无急性脑梗死，MRA与前次相比未见显著改变。经治医生对其抗高血压治疗方案进行了调整，随后出院。此后3个月的随访中，患者未再出现类似发作。

解剖基础

后循环短暂性脑缺血发作（TIA）的常见病因包括大动脉粥样硬化、心源性栓塞和夹层。由于动脉粥样硬化导致的后循环TIA最常累及的部位包括椎基底动脉交界处附近的远端椎动脉、椎动脉近端部位和近端基底动脉。远端基底动脉是栓塞的常见部位，夹层则更容易发生在椎动脉的椎间孔段和椎间孔与硬脑膜之间的区域。

内听动脉最常起源于小脑前下动脉，并分出前庭前动脉和耳蜗总动脉两个分支，后者供应前庭迷路、球囊和后半规管。耳蜗主动脉与内听动脉的分支形成吻合，直径较小且缺乏联络，容易受到缺血的影响。涉及孤立性眩晕的其他结构还包括小脑后下动脉的内侧分支等。

图2

后循环TIA的诊断

病史和体格检查

在对急性眩晕的患者进行评估时，由于患者在到达医院时通常已无症状，因此医生最常依赖于病史做出诊断。向患者询问眩晕的持续时间和可能的诱发因素是十分有价值的线索。持续时间不到24小时的眩晕，将其归类为发作性前庭综合征，从而指导接下来的诊治。

患者在发作时伴随的局灶性症状，包括发音障碍、复视、吞咽困难、半身麻木或无力，可能提示血管性病因，不过也有20%的患者仅有孤立性的头晕症状。此外，非局灶性症状，包括失衡、双侧肢体无力和感觉异常，也可出现在大约12%～50%的TIA患者中。与尽管孤立性眩晕是后循环缺血的常见表现，但存在神经系统相关的症状和颅颈部疼痛，对于诊断具有重要意义。

体格检查方面，Dix-Hallpike试验是排除良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的重要检查，HINTS检查（头脉冲试验、眼球震颤和交叉眼球遮盖试验）同样有助于区分中枢性病因与外周性病因。由于患者在接受评估期间可能已无症状，HINTS对自发性眩晕的诊断帮助有限，不过在发病的几分钟或几小时内，HINTS可能仍然有帮助；同时对于症状已经完全得到缓解的患者而言，经过仔细的神经系统检查，同样有可能发现血管性损伤的线索。

诊断评估

TIA患者的诊断评估有赖于从现有证据进行推断。CT平扫对于排除颅内出血方面最为敏感，同时也可能显示出陈旧性梗死的一些证据；但CT对急性卒中不敏感，并且后颅窝区域很容易受到条纹状伪影的干扰，因此基本上很难对后颅窝的急性梗死进行准确评估。相比之下，MRI的DWI序列对缺血灶的检出具有独特优势，但也并不完美，多项研究表明，在最初24至48小时内，高达20%的后循环卒中患者在MRI上表现为假阴性。

潜在的后循环缺血诊断取决于临床而不是影像学检查。椎基底血管疾病患者的比例并不高，但卒中的复发率很高，因此对于临床医生来说，重要的是对疑为TIA的患者进行风险分层，以便对这些椎基底血管疾病患者进行迅速有效的诊断和治疗。

目前的指南建议尽快对可疑的患者进行颅内和颅外血管成像评估。虽然超声检查广泛用于颈动脉病变的评估，但在椎动脉狭窄检测中的应用有限。CTA和MRA可以很好地观察完整椎基底动脉系统中动脉粥样硬化的位置、程度和外观，是可以接受的选择。

此外，对于所有怀疑TIA的孤立性眩晕发作患者，应考虑进行心脏的评估，特别是那些怀疑不是动脉粥样硬化机制导致TIA的患者，如12导联心电图、心电监测，用于鉴别心房颤动的存在与否，以及经胸超声心动图和经食管超声心动图，以确定心源性血栓的可能。

实验室检查

虽然没有经过系统的验证，但通常推荐的常规实验室检查项目包括全血细胞计数、综合代谢指标、凝血、空腹血脂、糖化血红蛋白、红细胞沉降率，临床怀疑急性心脏病的患者查肌钙蛋白或BNP。根据临床情况可考虑额外的检查，如血浆酒精含量、尿液毒理学、恶性肿瘤筛查等。

急性治疗选择

TIA患者在3个月内卒中风险显著增加，疑似后循环TIA的初步管理与缺血性卒中相似，应保持脑部血液灌注，并预防进一步缺血性损伤的发生。维持脑灌注的常规措施包括：在TIA发作24小时内将床头平放，并给予静脉输液以避免血容量不足，保持正常血糖和正常体温。由于后循环卒中患者在24～48小时发生卒中的风险很高，应当密切监测神经系统状况，早期发现患者的异常有助于在医院及时给予其rt-PA的治疗。

血压

一些研究和荟萃分析显示TIA/卒中后基线时的收缩压与早期死亡、功能依赖等不良预后呈U型曲线关系，不过理想血压范围尚未得到验证。共识认为，维持中度高血压有利于维持急性缺血性脑卒中患者缺血脑组织的血流灌注。指南建议，除非患者的血压超过220 / 120 mmHg，否则不要积极降压，24小时后若患者临床状况稳定，可开始长期抗高血压治疗。

抗血栓药物

根据几项随机对照试验和荟萃分析的结果，目前建议在24～48小时内开始口服阿司匹林325 mg，以预防复发性卒中的发生。CHANCE研究证实，对于TIA和轻型卒中患者，使用CHANCE治疗方案（阿司匹林+氯吡格雷，氯吡格雷首剂300mg）可以减少3个月的卒中发生，但孤立性眩晕患者被排除在本研究之外，从而限制了将该结果推广到以暂时性眩晕起病的TIA患者中。不过也有一些新出现的证据,支持对动脉粥样硬化性椎基底动脉疾病引起暂时性眩晕的患者使用双重抗血小板治疗。如果TIA患者此后被诊断为房颤，则应在没有禁忌证的情况下使用抗凝而不是抗血小板治疗。

他汀类药物

无论患者的低密度脂蛋白水平如何，以及无论TIA是否是由大动脉粥样硬化引起的，住院期间大剂量他汀都是治疗的重点之一。研究显示，TIA患者早期启动他汀治疗显著减少了复发性TIA或卒中的发生，并且没有增加颅内出血的风险。

血运重建

对于椎基底动脉严重狭窄（70%～99%狭窄）的患者，来自SAMMPRIS研究的数据表明，与强化内科治疗相比，接受血管成形术和支架置入术的患者，2年的复发性脑血管事件风险要高2倍；颅外段椎动脉支架置入术的疗效尚不明确。

后循环TIA诊治流程图

图3

要点总结

➤ 短暂性脑缺血发作和卒中是发作性前庭性综合征的常见中枢性病因。

➤ 有或无伴随症状的眩晕是后循环TIA的最常见表现，当后循环TIA患者表现为孤立性头晕时，由于大多数患者就诊时无症状，因此诊断是一大挑战。

➤ 累及椎动脉系统的大动脉粥样硬化占后循环缺血事件病因的1/3，并且早期复发性卒中风险高，应有针对性地进行预防。

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医脉通编译自：Blum C A, Kasner S E. Transient Ischemic Attacks Presenting with Dizziness or Vertigo.[J]. Neurologic Clinics, 2015, 33(3):629. 

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