作者：李颖；来源：医脉通
■ 先看两个课本上的概念/耳鼻咽喉头颈外科学(八年制)
分泌性
腺样体肥大(adenoidal hypertrophy) ：腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应的症状者称腺样体肥大，本病常见于儿童，但部分成人亦可发生，常合并慢性扁桃体炎或扁桃体肥大。
■ 临床治疗方法：
鼓膜切开术 myringotomy
腺样体切除术 adenoidectomy
观察等待 watchful waiting
延迟治疗 delayed treatment
■ 临床决策
最近的cochrane协作网和国家政府委托完成的系统综述，将其治疗方案总结并予比较：
●Ⅰ鼓膜置管术、鼓膜切开术与观察等待的比较：
鼓膜置管后可减少1-2年内中耳积液时间的32%，更长时间随访证据不充分。
鼓膜置管后半年较观察等待或鼓膜切开可提高听力8-10dB，一年以上听力无明显差异，更长时间随访证据不充分。
●Ⅱ 鼓膜置管术+腺样体切除术、鼓膜切开术+腺样体切除术及单纯腺样体切除术的比较
证据不充分
●Ⅲ 鼓膜切开术的比较
伴或不伴有
●Ⅳ 鼓膜切开术+腺样体切除术的比较
激光鼓膜切开术和冷刀鼓膜切开术+腺样体切除术证据不充分。
●Ⅴ 腺样体切除术和其它干预措施的比较
腺样体切除较观察等待在6个月内可减少分泌性中耳炎的发病率，但对其功能的长期影证据不充分。
■ 国内临床指南解读
1、诊断要点：
体征：电耳镜检查见中耳积液征；
声导抗：B或C型曲线，6个月以下患儿1000 Hz探测音检测无正峰；
纯音测听或听性脑干反应(ABR)：骨气导阈值检查多存在骨气导差。
2、治疗原则：
保守治疗：发病3个月内密切观察。2～4周随诊1次，酌情对症处理。
外科治疗指征：①病程持续3个月以上；②伴有高危因素(腭裂，永久性听力下降，言语发育迟缓或障碍，自闭症，与遗传有关的综合征、颅面发育异常等所引起的认知和言语表达障碍等)的患儿宜尽早手术；③观察期间较好耳的听力水平为40 dB或更差；④反复发作的分泌性中耳炎伴腺样体肥大。
手术治疗：鼓膜穿刺、切开或置管术。腺样体肥大或慢性腺样体炎时行腺样体切除术。鼓膜置管脱出或取管后复发，可再次手术。再次置管时，可同时行腺样体切除术(腭裂或黏膜下腭裂除外)。
■ 美国临床指南解读
适应人群：2个月-12岁儿童
观察等待：非高危患儿观察等待3个月。
手术指征：①OME持续4个月以上伴有听力减退和其他症状；②持续或复发性OME，伴有高危因素存在；③鼓膜或中耳结构损害：鼓膜后上方内陷囊袋，听骨烂蚀，内陷粘连和内陷囊袋内角化物的积存；④观察期间较好耳的听力水平为40dB或以上；⑤长期OME并出现了耳痛、不明原因的
手术方式：①首选鼓膜置管术(可使中耳通气状态保持12-14个月)；②有鼻堵、慢性鼻窦炎、慢性腺样体炎等指征时同时行腺样体切除术，不建议4岁以下患儿行腺样体切除术；③不建议单独行鼓膜切开术(使中耳通气仅仅保持几天，激光辅助鼓膜切开也只使中耳通气保持几周)或单独行扁桃体切除术治疗OME (无确切疗效)。
再次手术：再次手术时，均行腺样体切除术(但是腭裂或粘膜下腭裂除外)。术式采用鼓膜切开+腺样体切除(>4岁)；鼓膜置管+腺样体切除(<4岁)。
听力水平：≥40dB，建议手术；21-39dB根据个体情况处理，每3-6个月复查听力；≤20dB，每3-6个月复查听力。
总结以分泌性中耳炎首诊：
观察等待3个月（或捏鼻鼓气、波氏球吹张辅助药物治疗）；
OME持续3或4个月以上，首选单纯鼓膜置管术；
伴腺样体肥大，行腺样体切除+鼓膜置管术（美国：不建议4岁以下患儿行腺样体切除术；国内未提及）；
鼓膜置管脱出后复发，需再次手术。无论腺样体大小，都应该行腺样体切除术：鼓膜切开+腺样体切除(>4岁)；鼓膜置管+腺样体切除(<4岁)。
总结以腺样体肥大首诊：
不伴分泌性中耳炎，单纯腺样体切除术；
伴分泌性中耳炎，持续3或4个月以上或听力水平≥40dB，声导抗B或C型曲线：腺样体切除+鼓膜置管术；
伴分泌性中耳炎，持续3个月内，听力水平＜40dB，声导抗B或C型曲线：腺样体切除+鼓膜切开术。
参考文献：
1、孔维佳 ，周梁，许庚，等.耳鼻咽喉头颈外科学(八年制). 人民卫生出版社.2005
2、Wallace IF, Berkman ND, Lohr KN,et.al.Surgical Treatments for Otitis Media With Effusion: A Systematic Review Pediatrics. 2014 Feb;133(2):296-311.
3、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会 小儿学组.儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2008；43（12).884-885.
4、Rosenfeld RM ,Culpepper L ,Doyle KJ ,et .a1 . Clinical practice guideline： Otitis media with efusion．Otolaryngol Head Neck Surg ,2004 ,130 (SuppL)：95 -118.
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