头痛是成人来急诊室就诊的第4位常见原因。在急诊评价头痛患者时，医生必须首先判定头痛是原发性头痛还是有某些潜在的病因。一旦排除了引起头痛的严重病因，医生则应该致力于疼痛的处理。

国际头痛协会头痛分类（ICHD-Ⅱ）把头痛分为两大类：原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛包括偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛。这些疼痛被认为是一种包括中枢和周围结构内源性疼痛系统的异常激活。对这些疾病的易感性取决于遗传和环境因素。

原发性头痛的诊断是依据患者的病史和缺乏可确认的潜在病因。影像学和实验室检查最常用来帮助除外头痛的潜在病因。继发性头痛的病因广泛而纷杂，其中包括颅内肿瘤、感染、出血、内环境紊乱（如甲状腺功能减退）、毒物暴露（如一氧化碳中毒）以及其他原因。

临床特征

原发性头痛是以其发作形式、持续时间及伴随症状，如恶心/呕吐、视觉先兆、流泪、流鼻涕等进行确诊的。某些继发性头痛也有非常典型的表现。特殊头痛病因可包括：外伤史，发热或已知感染，免疫受损（HIV或免疫抑制剂），在密友、家庭或同事间同时发生的头痛，癌症病史，怀孕，视力丧失，由Valsalva动作诱发的头痛及瞳孔异常。

在评价头痛时有助于记住临床危险信号的记忆方法是由David Dodick博士提出来的。他建议应用SNOOP，它们代表：

当存在任何上述这些情况时，应进行实验室检查、影像学检查和（或）脑脊液分析，以找出继发性头痛的病因。

诊断方法

临床医生要在急诊室快速准确地诊断处理头痛患者，临床病史是最有价值的工具。突然发作以及患者是否患有与过去相似的头痛会有助于鉴别诊断和处理。严重的和突然的在几秒钟内达到高峰的头痛常常提示“霹雳性头痛”，应去神经科急诊，并需要进行全身性检查。假定有慢性头痛病史的患者只是为了治疗而来急诊室是有风险的。然而，如果头痛性质有明显改变，应进行更全面的诊断评价。

要点：

‍‍对突发性头痛推荐的检查‍‍

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急诊室处理原发性头痛的一般方法

一旦排除继发性头痛，施治医生的主要目标就是缓解头痛及其伴随症状，如恶心和呕吐。大多数来急诊室的头痛患者被诊断为严重的和（或）持续很久的偏头痛发作。偶尔，其他诊断如紧张性头痛或丛集性头痛的患者来急诊室就诊。通常患者服用常规治疗头痛的药物而症状得不到缓解。如果发作持续几小时或更长时间并伴有不能进水（呕吐或没有呕吐），患者很可能出现脱水。如果患者处于脱水状态，在给予头痛及其伴随症状药物治疗的同时给予静脉补液。由于疼痛持续时间过长和（或）严重，患者常常非常痛苦、烦闷和焦虑。下面是一些处理的基本原则：

紧急处理偏头痛的方案

有几种包括多种药物的治疗方案可用于急诊对原发性头痛的处理。再者，大多数患者是偏头痛并且大多数治疗方案是针对偏头痛开发出来的。在小规模的前瞻、对照研究中，这些方案中有几个业已显示有效性。针对导致患者来急诊的严重头痛，许多方案集中在肠外注射药物。显然，治疗提供者会选择应用口服制剂治疗，患者可自己用药。

治疗药物分为相对少的几组药物：

①偏头痛特异性药物（双氢麦角胺和舒马曲坦）；

②多巴胺（D2）阻滞剂，比如安定神经的药物和甲氧氯普胺；

③其他非依赖性药物；

④阿片类药物。

不同种类药物经常合用是很重要的。这样做是为了取得最佳效果，处理疼痛和疼痛以外的其他症状（例如恶心和呕吐），在某些病例中是为了减少其他药物的副作用。例如，D2拮抗剂常与静脉注射双氢麦角胺同用，以最大减少恶心和呕吐等副作用。

本文内容节选自《神经急症》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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