作者：张斯强，叶芊芃，李光明，广州医科大学附属清远医院（清远市人民医院）影像中心

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是一种常见的恶性肿瘤。近20 年来，其在西方发达国家中的发病率明显下降，但在我国却有升高趋势。目前CRC的主要治疗方式是根治性手术和术后化疗。有研究显示，CRC 所有阶段的5 年累积生存率为69.9%，Ⅰ-Ⅱ期为85.2%～88.4%。Kobayashi 等对5 230 例CRC 术后随访发现，有17.3%的手术病人出现复发，大多数病例在根治性手术后3 年内复发，因此早期识别复发和转移是提高CRC 病人生存率的关键。复发性病变的监测手段通常包括血清肿瘤标志物水平测量、超声、CT、MRI 和正电子发射体层成像（PET）/CT。

目前临床上PET/CT 检查中较为常用的显像剂是氟18 - 氟脱氧葡萄糖（18F -flurodeoxyglucose，18F-FDG），但对于过小病灶及部分非18F-FDG 亲和性肿瘤的诊断仍存在不足。成纤维细胞活化蛋白抑制剂（fibroblast activation protein inhibitor，FAPI） 作为新兴的核素显像剂，在肿瘤成像方面具有较高价值。本文就实验室检查、传统影像诊断、FDG 与FAPI 用于CRC 根治术后随访中的优势与局限性进行综述，以提高对FAPIPET/CT 的认识。

1. 肿瘤标志物

临床上较为常用的肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）等，CEA 在CRC 术后随访中的应用最为普遍，也是被纳入CRC 术后随访指南／诊疗规范中的指标。CRC 根治术后或辅助放化疗后，CEA 及CA-199 升高提示肿瘤复发、转移，且升高的水平与肿瘤复发进展的程度密切相关。

有研究显示CEA 水平升高诊断CRC 术后复发的敏感度为50%～90%，特异度为80%～90%。Shen 等对484 例CRC 根治术后病人进行随访，将术前CEA 作为基线，＞5.0 ng/mL为基线升高组，＜5.0 ng/mL 作为基线正常组，结果发现99 例基线CEA 升高的病人CEA 检测对于复发的敏感度为62.6%，其余基线CEA 正常病人敏感度为41.3%；该研究还发现，CRC 在CEA 生物标志物的表达方面存在异质性，约70%的CRC 缺乏或没有CEA 分泌的细胞系，因此仅将CEA 标志物作为监测CRC 根治术后复发的依据是不足的。

Wang 等报道CA-199 与肿瘤诱导的血小板聚集有关，能够提示肿瘤的复发与转移，其诊断敏感度为34%～40%。另外临床上也在寻找更多有效的实验室指标，如血浆mSEPT9、血清suPAR 等，联合CEA 或CA-199 提高监测肿瘤复发的敏感度。

2. FDG 与FAPI

18F-FDG PET/CT 是目前临床上最常用的分子影像检查方法，已广泛用于CRC 根治术后的复发监测。对于疑似肿瘤复发的病灶，18F-FDG PET/CT 的诊断效能较CT 提高56%，较CT 联合超声提高20%。研究显示，18F-FDG PET/CT 检测CRC 复发的敏感度为89%～95%，特异度为83%～92%。然而，18F-FDG PET/CT 存在一定的局限性，包括特异度降低和对转移性病变的检查有限，特别是肝脏的病变。

18F-FDG PET/CT 假阴性的原因主要是病灶过小和生理性摄取的掩盖，以及部分非18F-FDG 亲和性肿瘤。非18F-FDG 亲和性肿瘤，包括印戒细胞癌和黏液腺癌等，这些病理类型的复发病灶及转移灶检出效果不佳。FAPI 作为新兴的核素显像剂，一定程度弥补了18F-FDG 的不足。成纤维细胞活化蛋白（fibroblast activationprotein，FAP）是一种来自二肽基肽酶Ⅳ 蛋白家族的Ⅱ型膜结合糖蛋白，在多种上皮癌的相关成纤维细胞中高度表达。

研究表明，FAP 作为上皮癌的相关成纤维细胞的一种标志物，能促进肿瘤细胞增殖、迁移和侵袭，诱导肿瘤新生血管生成，是肿瘤生长和进展中不可或缺的因素，但在正常组织中很少表达，对于多种类型恶性肿瘤的检查具有较高价值。Kalluri 等发现结直肠肿瘤组织中FAP 表达显著增加。68Ga-FAPI PET/CT 在肝脏及胃或肠黏膜都不会表现出生理性摄取，可以更好地观察胃肠道系统癌症的原发灶和腹膜转移。

3. FAPI 在CRC 根治术后复发检查中的优势

3.1 吻合口复发

在CRC 根治性手术后，最常见的局部复发部位是吻合口。传统的影像学检查（如CT 和MRI）主要通过观察吻合口局部不均匀增厚、明显强化、管壁硬化、管腔狭窄以及周围脂肪间隙模糊等征象来监测复发，但这些表现常常因为手术后解剖结构的改变而增加了诊断的难度。18FFDG能够替代葡萄糖而被摄取，从而反映病变功能代谢情况，结合CT 显示解剖结构的能力，两者的有机融合，加大鉴别肿瘤复发的能力。然而，18F-FDGPET/CT 作为一种功能影像学检查方法，其成像结果可能受炎症和生理性摄取的影响产生假阳性，从而影响诊断的准确度。

68Ga-FAPI 是一种新型的放射性药物，其摄取不受糖代谢的影响，也不会受到肠道生理性摄取的干扰，因此能够更好地弥补18FFDG的不足。Liu 等在68Ga-FAPI PET/CT 和18FFDGPET/CT 检测到17 例阳性病人中经病理确诊6例为复发，68Ga-FAPI PET/CT 和18F-FDG PET/CT 的真阳性率分别是100%（6/6）和67%（4/6），真阴性率分别是36%（4/11）和9%（1/11）。

Pang 等在检测到复发的16 例病人中，68Ga-FAPI PET/CT 和18F-FDGPET/CT 的真阳性率分别为100%（16/16）和44%（7/16）；另外发现68Ga-FAPI 和18F-FDG 在新诊断和复发的CRC 病人中对原发病灶的检查相似，但68Ga-FAPI 的最大标准化摄取值（SUVmax）明显更高（FDG中位SUVmax：7.9，FAPI：15.9）。

18F-FDG PET/CT 的假阳性主要是生理性摄取及炎性组织。Komek 等在11 例直肠肿瘤病人中观察到肛管肿瘤远端区域具有高18F-FDG 摄取，但表现出非常低的68Ga-FAPI摄取，经结肠镜检查为痔疮组织；生理性肠道18FFDG摄取，在结肠环处摄取尤为明显，在68Ga-FAPI显像中则呈极低摄取。18F-FDG PET/CT 的假阴性主要是非18F-FDG 亲和性肿瘤。

Selcuk 等研究发现结直肠黏液腺癌对18F-FDG 呈低摄取，而对68Ga-FAPI 呈高摄取，68Ga-FAPI 和18F-FDG 对病灶的敏感度分别为100%和30.2%。68Ga-FAPI 的摄取不受糖代谢的影响，能够更好地鉴别炎性增生，对于非18F-FDG 亲和性肿瘤是一种很好的补充检查。

3.2 淋巴结转移

FAPI PET/CT 能发现更小以及更多的淋巴结转移病灶。淋巴结转移是结肠癌最常见的转移方式，CT 和MRI 主要是通过观察淋巴结的形态、大小来判断淋巴结受累情况，通常认定长径＞1 cm 的淋巴结为阳性转移灶，≤1 cm 为阴性。也有研究将18F-FDG PET/CT 上显示的长径＞1 cm和/或SUVmax＞2.25 的淋巴结认定为阳性转移灶，诊断最佳阈值为2.25（受试者操作特征曲线下面积为0.748）。

相比传统影像学，18F-FDG PET/CT 能够更好地鉴别目标淋巴结是反应性增生还是转移灶，但两者都容易忽略一些已有转移的小淋巴结。FAPI避免了由器官组织糖代谢引起的摄取干扰，从而提供了一种更为清晰的背景对比，这种优化的对比度显著提高了肿瘤背景比（target to background ratio，TBR）和SUVmax，进而提升了对1 cm 以下淋巴结的检测能力。

Chen 等对转移性淋巴结的评估发现，68Ga-FAPI 较18F-FDG 有更高的诊断效能，两者敏感度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和准确度依次为97.59%∶4.72%、66.67%∶33.33% 、99.73% ∶99.37% 、18.18% ∶1.72% 、97.34% ∶84.31%。Pang 等研究发现68Ga-FAPI 检查转移性淋巴结的敏感度高于18F-FDG[100%（92/92）和34%（31/92）]，且68Ga-FAPI 的SUVmax 高于18F-FDG（8.3±3.8 和6.5±3.6）。

Selcuk 等研究发现68Ga-FAPI 对结直肠黏液癌淋巴结转移的检出率明显优于18FFDG（92%和30%），且68Ga-FAPI 摄取明显高于18FFDG。但也有研究发现，在对具有脂肪组织背景的淋巴结转移检查中，68Ga-FAPI 的TBR（17.4） 低于18F-FDG PET/CT（24.8）。

3.3 远处转移

FAPI 能获得更高的TBR，从而更容易发现复发病灶。肝脏、肺、腹膜以及骨骼是CRC远处转移的常见靶器官。Chen 等发现68Ga-FAPIPET/CT 对多种原发性及转移性病灶的诊断效能（尤其是肝转移、腹膜转移和大脑转移） 优于18F-FDGPET/CT。

Pang 等研究发现，与18F-FDG PET/CT 相比，68Ga-FAPI PET/CT 能够显示出更多的转移性病灶，尤其是腹膜、肝脏和骨骼转移，对其进行半定量分析发现，在大部分阳性病灶中68Ga-FAPI 组的SUVmax 高于18F-FDG 组（SUVmax 值分别为骨转移：4.3 和2.2；肝转移：9.7 和5.2；腹膜转移：8.4 和3.6；肺转移：4.4 和1.9）。Liu 等研究显示，68Ga-FAPIPET/CT 较18F-FDG PET/CT 发现更多的转移性病灶，且遗漏更少，但并无证据表明68Ga-FAPI PET/CT的SUVmax 高于18F-FDG PET/CT （9.1±5.1 和9.8±5.0）。

Komek 等研究发现，46 个肝脏转移灶在18FFDGPET/CT 上的SUVmax 和TBR 值均显著高于68Ga -FAPI PET/CT；26 个骨转移灶的68Ga -FAPIPET/CT 诊断敏感度为100%，18F-FDG PET/CT 为92%，并且26 个骨转移灶的68Ga-FAPI PET/CT 的SUVmax 和TBR 值明显高于18F-FDG PET/CT；18 个腹膜转移灶的68Ga-FAPI PET/CT 的诊断敏感度、特异度、准确度均为100%，而18F-FDG PET/CT 敏感度为55%，并且18 个腹膜转移灶的68Ga-FAPI PET/CT 的SUVmax 和TBR 值明显高于18F-FDG PET/CT；两者对肺转移灶的诊断效能相当。

FAPI PET/CT 能减少器官功能代谢的影响而获得更高的TBR，故比18F-FDG 更容易发现复发病灶。FAPI PET/CT 相比传统CT 及18F-FDG PET/CT在发现腹膜转移病灶方面有较大优势，特别是微小的结节型病灶。CT 对直径＜1 cm 的病灶诊断敏感度为50%，对直径＜0.5 cm 的病灶诊断敏感度仅为11%。

18F-FDG PET/CT 难以判断直径＜1.0 cm 的病灶，而直径＜0.5 cm 的微小病灶则较难检出。由于结节型腹膜转移癌的病灶小、代谢较低，故传统影像难以发现，在FDG PET/CT 上多呈假阴性。18FFDG在肠道内具有生理性摄取，且具有较高SUV，使得该区域的病灶难以清晰显示，而68Ga-FAPI 没有生理性肠道摄取，因此，即使腹腔内非常小的转移性病灶也可被显示。

Calais 等研究发现，68Ga-FAPIPET/CT 对结节型腹膜癌的诊断敏感度优于18FFDGPET/CT，特别对于非常小的腹膜结节（82.74%和39.52%）。该研究认为大小超过1 mm 的肿瘤病灶，其周围的支持性基质体积可以大于肿瘤体积，因此FAPI 在检测结节型病灶方面比18F-FDG 更加敏感，可以显示具有足够FAP 表达基质的小腹膜病变。Zhao 等研究显示68Ga-DOTA-FAPI-04 PET/CT 检测结节型腹膜转移癌病灶的敏感度明显高于18F-FDG PET/CT（92.74％和39.52％）。Prashanth 等在28 个腹膜转移病灶中，FAPI PET/CT 检出率为96%，FDG PET/CT 的检出率为66%。

综上，与18F-FDGPET/CT 相比，68Ga-FAPI PET/CT 对腹膜转移诊断具有较高的敏感度，且不受糖代谢的影响，在预测病人预后及指导放化疗方面有极大的优势。

4. FAPI PET/CT 的局限性

尽管FAPI 在恶性肿瘤显像中有较大优势，但其也会在炎症、瘢痕修复、多种良性病变及部分正常组织中有摄取，从而影响了诊断准确度。正常组织包括胆道、子宫、泌尿道、部分腺体及肠道，以及一些炎症、纤维化组织中活化的成纤维细胞也可出现FAP 高表达，同时间质纤维化对腹膜转移的诊断也有极大的影响，如腹膜长期的炎症反应所引起的腹膜纤维化会出现极高的68Ga-FAPI 摄取。

王艺蓉等对胃肠道重建吻合口18F-FDG 和68Ga-FAPI的研究显示，18F-FDG 摄取在术后半年内能够逐渐降至较低水平后将趋向稳定，而68Ga-FAPI 摄取则在术后1.5 年内仍处于相对较高水平，因此1.5 年内其纤维细胞修复的反应同样会给其阳性的判断造成影响。所以针对于不同的术后阶段选择合适的显像剂尤为重要。

综上所述，68Ga-FAPI 避免了由器官组织糖代谢引起的摄取干扰，能够获得更高的TBR，更容易发现复发病灶，对于非FDG 亲和型肿瘤、腹膜转移以及小病灶的检出有极大的优势，是18F-FDG 的一个很好的补充，两者的结合可使PET/CT 的随访方案更加完善，能够更早、更灵敏、更准确地发现CRC术后复发或转移。

来源：张斯强,叶芊芃,李光明.成纤维细胞激活蛋白抑制剂PET/CT在结直肠癌根治术后复发及转移中的应用进展[J].国际医学放射学杂志,2025,48(02):218-222.DOI:10.19300/j.2025.Z21830.