前言
在
基本情况：患者，男，72岁，2025年8月初诊，ECOG评分1分。主诉：排尿困难伴夜尿增多半年，腰背部酸痛1个月。既往史：
辅助检查：
实验室检查：tPSA 86.42 ng/mL，fPSA 8.31 ng/mL，f/t PSA 0.096；睾酮14.8 nmol/L（提示尚未达去势水平）；ALP 186 U/L，LDH 238 U/L；肌酐86 μmol/L，eGFR 78 mL/min/1.73m²；肝功能正常。
前列腺MRI（2025-08）：右侧外周带见约2.8×2.1 cm异常信号灶，PI-RADS 5分，病灶突破包膜可能，未见明确精囊侵犯。
PSMA PET-CT（2025-08）：前列腺原发灶PSMA高表达；右髂骨、L4椎体、左第7肋骨见转移灶；右侧闭孔淋巴结转移；未见内脏转移。
前列腺穿刺活检：腺泡腺癌，8/12针阳性；Gleason评分4+4=8分，Grade Group 4，可见神经侵犯；免疫组化：PSA(+)、P504S(+)、P63(-)、34βE12(-)、NKX3.1(+)。
图1 患者1用药前前列腺MRI
图2 患者1用药前PSMA PET-CT
诊断：mHSPC，cT3aN1M1b，PSA 86.42 ng/mL，合并高血压、糖尿病、冠心病。
治疗经过：
2025年9月启动达罗他胺（600 mg口服，每日2次）+
PSA变化：2025年8月（基线）86.42 ng/mL → 2025年12月（3个月）2.18 ng/mL → 2026年3月（6个月）0.36 ng/mL → 2026年6月（9个月）0.18 ng/mL。
睾酮变化：基线14.8 nmol/L（提示尚未达去势水平）→ 治疗3个月0.42 nmol/L（达去势水平）→ 治疗6个月0.38 nmol/L → 治疗9个月0.35 nmol/L，持续维持去势水平。
国际前列腺症状评分（IPSS）评分动态变化：基线24分 → 治疗3个月15分 → 治疗6个月9分 → 治疗9个月7分。
症状改善：夜尿从4次/晚降至1次/晚；骨痛NRS评分从5分降至0-1分；ECOG评分从1分改善至0分。
影像学随访：3个月（2025-12）复查示原发灶缩小，闭孔淋巴结从1.2 cm缩小至0.8 cm，骨转移灶未增多；6个月（2026-03）复查示原发灶进一步缩小，骨转移灶呈成骨修复表现，无新发内脏转移。
安全性：治疗期间仅出现1级潮热和1级乏力，未出现≥3级治疗相关不良反应，未因不良反应减量或停药；肝肾功能稳定，血压和血糖控制平稳，未发生心血管事件。
图3 患者1 2025年8月-2026年6月PSA水平变化折线图
图4 患者1用药前（左） VS 用药后3个月（中） VS 用药后6个月MRI（右）
病例小结：
患者72岁，低瘤负荷mHSPC（cT3aN1M1b，Gleason 8分），基线PSA 86.42 ng/mL，伴骨转移及盆腔淋巴结转移，同时合并高血压、2型糖尿病及冠心病三重心血管代谢风险。经达罗他胺联合ADT二联方案治疗9个月，PSA降至0.18 ng/mL；IPSS评分从24分持续改善至7分，夜尿、骨痛及体能状态均显著好转；影像学示原发灶及淋巴结缩小、骨转移灶成骨修复。治疗期间仅出现1级不良反应，未发生心血管事件，血糖血压控制稳定，体现了达罗他胺二联方案在低瘤负荷伴复杂心血管代谢合并症患者中实现"深度缓解+生活质量守护"的双重价值。
徐勇 教授点评
徐勇 教授
株洲市中心医院
本例展现了达罗他胺在低瘤负荷患者中的深度应答特征，治疗3个月PSA即从86.42 ng/mL降至2.18 ng/mL，9个月进一步降至0.18 ng/mL。ARANOTE研究证实，达罗他胺联合ADT可显著降低影像学进展或死亡风险46%，任意时间点PSA<0.2 ng/mL的患者比例达62.6%，为安慰剂组的3倍以上（18.5%） [1,2]。本例9个月PSA 0.18 ng/mL的优异表现，与上述亚组数据相互印证。今年国际大会上公布的ARASEC研究又为达罗他胺二联方案提供了更强的生存获益证据，达罗他胺联合ADT可降低50%的死亡风险，24个月的OS率达到89%[3]。上述两个研究形成跨地域、跨设计的证据互补，进一步巩固了达罗他胺二联方案在mHSPC中的可靠疗效。
更为突出的是，本例提供了达罗他胺在"症状控制与生活质量改善"方面的真实世界证据。患者基线IPSS高达24分（重度），夜尿4次/晚，骨痛NRS 5分，ECOG 1分，生活质量严重受限。治疗后IPSS逐月改善：3个月15分（中度）→ 9个月7分（轻度），夜尿降至1次/晚，骨痛几乎消失，ECOG恢复至0分。这一症状改善轨迹与ARANOTE研究健康相关生活质量分析高度一致：达罗他胺可显著延迟疼痛进展（HR 0.72；95% CI 0.54-0.96），并延长前列腺癌治疗功能评估（FACT-P）总评分恶化时间（HR 0.76；95% CI 0.61-0.94）[4]。随着PSA深度下降，前列腺原发灶缩小，尿道受压减轻，下尿路症状自然改善；同时骨转移灶代谢受控，骨痛缓解，形成"生化-影像-症状"的三重获益链条。
从安全性维度分析，本例的心血管代谢合并症管理尤为关键。患者冠心病支架术后需长期服用阿司匹林（抗血小板）和阿托伐他汀（调脂），高血压需氨氯地平控制，糖尿病需二甲双胍管理。达罗他胺对CYP酶系（包括CYP3A4）的诱导/抑制作用小[5]，与上述药物联合使用时无需调整剂量，避免了因药物相互作用导致抗血小板药效下降或他汀类血药浓度异常。ARANOTE研究安全性数据显示，达罗他胺组与安慰剂组的
综上，对于低瘤负荷、高龄、合并复杂心血管代谢疾病且希望避免化疗的mHSPC患者，达罗他胺二联方案不仅能够实现PSA快速深度缓解，更能通过原发灶缩小带来下尿路症状和生活质量的实质性改善，同时以较低的药物相互作用风险和心血管安全性保障长期治疗的连续性，为晚期患者的个体化管理提供了优选策略。
徐勇 教授
株洲市中心医院
医学博士，主任医师
株洲市中心医院泌尿外二科主任，硕士生导师
中华医学会泌尿外科分会基层学组委员
中国研究型医院学会泌尿外科学专委会委员
湖南省医学会泌尿外科学专委会委员
湖南省医学会内窥镜学专委会委员
湖南省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会委员
株洲市医学会内窥镜学专委会主任委员
瞿根义 教授
株洲市中心医院
副主任医师，博士研究生
株洲市抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会秘书
擅长泌尿外科常见疾病诊治，特别是泌尿系结石的外科治疗，同时致力于前列腺癌的基础与临床研究
以第一作者或共同第一作者发表核心期刊论文30余篇，其中SCI 12篇，累及影响因子49.89分
主持湖南省自然科学基金两项和株洲市级课题一项和院级课题三项
参与国家自然科学基金一项
参与省自然科学基金两项
基本情况：患者，男，81岁。主诉：进行性排尿困难10年，发现PSA升高1周。现病史：10年前出现排尿等待、尿流细而无力、排尿时间延长、终末滴沥、尿频（夜尿2-3次/晚），自行服用前列康治疗。1周前就诊，超声提示前列腺增大，tPSA>100 ng/mL。既往史：高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重症肌无力（MG），病情相对平稳。合并用药：茶碱缓释片、沙美特罗替卡松、溴吡斯的明、氨氯地平、缬沙坦。
辅助检查：
前列腺MRI（2025-06-25）：前列腺外周带及尖部片状T2WI稍低信号，大小约4.5×3.7×3.6 cm，DWI高信号、ADC减低；考虑前列腺癌（PI-RADS 5分），侵及直肠壁，伴双侧神经血管丛侵犯；腰椎及骨盆、双侧股骨近段多发骨转移瘤；右侧盆腔淋巴结转移。
全身骨显像：双侧多处肋骨、双侧肩胛骨、脊柱多处椎体、右侧肱骨、骨盆及双侧股骨近段异常显影剂聚集，考虑全身多发骨转移。
前列腺穿刺病理：前列腺腺癌，Gleason评分4+3=7分。
图5 患者2用药前MRI（左右滑动）
图6 患者2用药前骨扫描
诊断：高瘤负荷mHSPC，伴盆腔淋巴结、全身多发骨转移，合并高血压、COPD、MG。
治疗经过：
2025年6月启动达罗他胺（600 mg bid）+ ADT二联方案治疗，持续用药。
PSA变化：2025年6月（基线）>100 ng/mL → 2025年7月（1个月）15.3 ng/mL → 2025年8月（2个月）1.3 ng/mL → 2025年9月（3个月）0.502 ng/mL → 2026年1月（6个月）0.178 ng/mL → 2026年6月（12个月）0.04 ng/mL。
影像学随访(2026-06-15)：盆腔MRI示前列腺体积较前减小，移行带及外周带DWI高信号肿物明显减低、变小；原多发骨转移较前明显减少、变小；原右侧盆腔淋巴结转移，现显示不清。骨扫描示全身骨质弥漫分布骨盐代谢异常活跃灶，部分病灶较前减小变淡。
安全性：COPD病情非常稳定，未出现急性加重；MG未加重，病情稳定；定期复查血常规、肝肾功能均无明显异常。
图7 患者2 2025年6月-2026年6月PSA水平变化折线图
图8 患者2用药后MRI（左右滑动）
图9 患者2用药后骨扫描
病例小结：
患者81岁高龄，高瘤负荷mHSPC，基线PSA>100 ng/mL，Gleason评分7分，伴盆腔淋巴结及全身多发骨转移，同时合并高血压、COPD及MG。经达罗他胺联合ADT二联方案治疗后，PSA从>100 ng/mL迅速降至0.5 ng/mL，降幅超过99.5%；影像学显示前列腺原发灶显著缩小、骨转移明显减轻，盆腔淋巴结转移消失；更值得关注的是，患者合并的COPD和MG在治疗期间均保持稳定，未出现加重或急性发作，体现了达罗他胺二联方案在超高龄伴神经系统及呼吸系统共病患者中的优秀疗效与独特安全性。
赵国斌 教授点评
赵国斌 教授
河北北方学院附属第一医院
本例为81岁超高龄高瘤负荷mHSPC患者，基线PSA>100 ng/mL，伴全身多发骨转移及盆腔淋巴结转移，同时合并高血压、COPD和MG三种基础疾病。此类患者的治疗决策极具挑战性：一方面，81岁高龄叠加高瘤负荷，需要强效抗肿瘤治疗以控制快速进展风险；另一方面，MG患者存在神经肌肉传递功能受损，合并COPD导致的呼吸储备减退，使得任何可能加重肌无力或抑制呼吸的药物都会带来不良预后风险。临床选择达罗他胺联合ADT二联方案，体现了对药物中枢神经系统安全性特征的深刻理解和精准把握。
从疗效层面分析，本例PSA从>100 ng/mL迅速降至0.5 ng/mL，降幅超过99.5%，影像学显示原发灶显著缩小、骨转移灶代谢减低、盆腔淋巴结转移消失，达到了快速深度的肿瘤控制。这一疗效与ARANOTE研究中高瘤负荷亚组数据一致——该亚组中达罗他胺联合ADT使影像学进展或死亡风险降低40%（HR 0.60）[1]。
本例最值得关注的安全学特征在于神经-呼吸系统共病的稳定性。MG是一种由神经-肌肉接头传递功能障碍引起的自身免疫性疾病，临床表现为骨骼肌无力和易疲劳性[6]。对于MG患者，任何具有中枢神经系统活性或影响神经肌肉传导的药物均可诱发肌无力危象，出现严重的呼吸肌无力，导致呼吸困难、通气不足，甚至需要气管插管和机械通气[7,8]。达罗他胺凭借柔性连接子及尾端极性基团的独特分子结构，使其血脑屏障穿透率极低，仅为同类ARi的1/10 [9]，从而最大程度避免了中枢神经系统不良反应，其癫痫发作、认知障碍、头晕等神经系统不良事件的发生率与安慰剂组相当[10,11]。在呼吸系统方面，COPD是老年前列腺癌患者的常见合并症，其治疗药物（如茶碱、沙美特罗）与达罗他胺联用时药物相互作用风险低，避免因药代动力学干扰导致支气管扩张剂药效波动或茶碱血药浓度异常的风险。本例患者治疗期间MG未加重、COPD未急性发作，充分验证了真实世界中达罗他胺在神经系统及呼吸系统共病患者中的安全性优势。
随着mHSPC治疗进入"慢病化"管理时代，治疗目标已从单纯的"延长生存"向"延长高质量生存"演进。本例及病例1共同提示，达罗他胺二联方案在实现PSA深度缓解的同时，能够改善下尿路症状、缓解骨痛、维持神经系统和心血管稳定性，这种"疗效-生活质量-安全性"的三维平衡，正是老年共病mHSPC患者长期管理的核心诉求。未来，结合患者报告结局工具的规范化应用，有望进一步量化达罗他胺在生活质量维度的获益，为临床决策提供更全面的证据支持。
综上，对于超高龄、高瘤负荷、合并神经系统及呼吸系统共病的mHSPC患者，达罗他胺联合ADT二联方案以独特的低中枢渗透性分子特征，实现了强效抗肿瘤与多系统共病安全性的兼得，是此类复杂患者群体的优选治疗策略。
赵国斌 教授
河北北方学院附属第一医院
泌尿外一科副主任
主任医师，三级教授，硕士生导师
中国抗癌协会中西整合肾癌专家委员会委员
北京围手术期医学学会泌尿心血管共病专业委员会委员
河北省肿瘤防治联合会泌尿肿瘤专业委员会常委
河北省临床肿瘤协会肾癌专家委员会常委
河北省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员
河北省医学会泌尿外科分会微创学组委员
张家口市医学会泌尿外科分会副主任委员
亚洲肿瘤学会会员
河北省“三三三人才工程”人选
于汝通 教授
承德市中心医院
泌尿外科副主任 ，主任医师，教授
承德市医学会男科分会副主任委员
河北急救医学会泌尿外科专业委员会常务委员
河北儿童健康学会小儿泌尿外科分会常务委员
河北抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员
河北医师协会男科医师分会委员会委员
获得河北省医学科技进步二等奖两项
共发表北大中文、科技核心论文十余篇
编辑：Rosewei
审校：Kristen
执行：Roberta
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