张朋教授的回答直接而坦诚：这不是一个“设计选择”，而是一个“现实倒逼”。

“我们HOPE-02和-03的数据中，T2期的患者只占到了20%左右，剩下的全是T3-T4，其中还包括了一部分N阳性的患者。”张朋教授说，“西部的患者很多初诊时就比较晚。这部分患者，就算采用比较激进的新辅助治疗加上根治手术，五年生存率也不够高，不到50%。”

换言之，对于这些高危患者，传统的“切膀胱”路径本身就没有给出足够好的答案——手术做了，肿瘤可能还是控不住，生活质量却永久丧失了。

“所以我们当时在想，这部分患者治疗效果这么差，把膀胱也切掉了，生活质量也变差了，我能不能采用一个更好的、更加综合的治疗手段，在不降低患者疗效的情况下，尽可能保证他的生活质量？”张朋教授说。

传统TMT（三联保膀胱治疗，即经尿道膀胱肿瘤切除术+化疗+放疗）时代对保膀胱“优势人群”的定义——T2期以内、无原位癌、无肾积水——是在单纯化疗联合放疗的时代背景下形成的。

但张朋教授认为，这些标准需要被重新审视。

“所谓保膀胱的优势人群定义，我想现在还停留在TMT时代的建议上。”他直言，“我们想向大家证明，在新时代下，保膀胱的适应症实际上是可以扩大的。”

HOPE系列的核心思路，不是去筛选先天就“适合保膀胱”的患者，而是通过强力的系统治疗将“非优势人群”转化为保膀胱的候选者，再用放疗进行巩固和根治。

这是一个范式级别的转变：从“筛选适合的人”到“创造适合的条件”。

扩大入组不意味着没有底线。HOPE-02/03设置了一道关键的筛选节点——只有新辅助治疗后未发生疾病进展（PD，即靶病灶增大≥20%或出现新病灶）的患者，才能进入后续序贯放疗和保膀胱流程。

沈亚丽教授在节目中详细解释了这一设计的考量。

“为什么我们设定了一个'未发生PD'的条件？如果化疗打不动，如果靶向联合免疫（靶免）都打不动，这种病人整体疗效还是比较差的。我们认为这样的病人对于保膀胱来说效果也不会特别好，所以把它排除在外了。”

她进一步补充，即使是N2、N3包括M1a的患者，团队也并非来者不拒：

“我们也是有所选择：病灶虽然到了那个地方，但是没有大块的。如果这个病人整个N1、N2、N3包括M1全是一连串的淋巴结，并且经过新辅助的诱导治疗之后还是呈现大片的淋巴结情况，我觉得整体效果可能也不太好，保留膀胱的意义会随着远处进展而极度削弱。”

扩大边界，但不放弃审慎——这是HOPE系列入组逻辑的精髓。

为什么HOPE-02/03敢于纳入cN+患者？除了系统治疗的有效性，放疗的技术保障是另一个关键支撑。

沈亚丽教授从放疗科角度详细阐述了靶区规划和剂量方案。

“不管是HOPE-02还是-03，新辅助阶段cCR率分别达到了51%和64%，也就意味着这部分病人的放疗靶区相对一致，我们就按照cCR的病人来做。”沈亚丽教授解释道，“淋巴结区我们给了一个预防剂量，常规的50Gy；全膀胱尽量给到56-60Gy的剂量。”

而对于仍有残留阳性淋巴结的患者，放疗技术完全可以将剂量进一步提升。

“如果这个病人有淋巴结区，我们的放射治疗是完全可以覆盖的，能够把残留的可见的阳性淋巴结很稳定地加到60Gy以上，这个我们做到了。”她特别强调，“局部的残留或有残留的病灶，我们都给到了既往TMT的标准，64Gy以上。这个剂量我们有时候用到65、66Gy，都做过。目前看来，它的安全性和有效性，至少在我们的研究当中还是得到了很好的验证。”

正是因为有放疗作为强大的局部控制后盾，HOPE系列才有底气将cN+这类传统上的保膀胱“禁区”纳入研究范围。系统治疗降期在前，放疗清扫在后——这是一个完整的、互为支撑的治疗链条。

由上海交通大学附属仁济医院张瑞赟教授发起，为泌尿肿瘤领域中青年一线专家打造一个“双向碰撞、深度共研”的学术与临床社区，以临床问题驱动科学探索，用深刻对话重塑诊疗认知。在这里，没有单向的知识灌输，只有学术伙伴间畅所欲言：

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