Chen's Pancreaticojejunostomy: A Third Fixation Strategy Across Invagination and Duct-to-Mucosa Reconstruction
【摘要】胰肠吻合在解剖重建上分为套入式与胰管-黏膜（duct-to-mucosa, D2M）两大谱系，经报道术式逾百种但无一被证明普遍最优。D2M 仅对合主胰管，断面副胰管与细小胰管缺乏有效引流；套入式"增加出血风险"的担忧缺乏循证支持，属未经证实的机制性假设。在胰肠吻合的技术手段维度上，贯穿缝合构成第三种策略——陈氏以贯穿 U 形将残端整体套入肠腔（套入路线），Blumgart 以贯穿 U 形加固已完成的黏膜吻合（D2M 路线），二者表面同构而机制对立。陈氏吻合以 2–4 根 U 形缝线最大限度减少针孔，不需识别主胰管，副胰管与细小胰管随整体套入全部引流入肠腔；其临床证据沿 76 例、88 例、264 例单中心系列递进至 51 家中心 8694 例多中心回顾性大样本，B/C 级胰瘘 6.04% 对经典套入 9.54%（P<0.01）。现有证据支持将陈氏定位为套入式谱系内较优的现代形态，但证据最高层级仍为回顾性分层分析。
【关键词】胰十二指肠切除术；胰肠吻合；贯穿 U 形缝合；陈氏吻合；胰瘘
胰肠吻合有着百年历史。1898年Halsted 最早实施胰管十二指肠吻合，在壶腹部肿瘤局部切除后将胆总管、胰管再植入十二指肠；1907年 Desjardins 首先提出胰腺空肠吻合，但仅尸体验证；1909年Kausch在首例胰十二指肠切除中行胰腺十二指肠吻合；1941年Hunt首报胰腺空肠端端吻合；1944年Child详述端端套入式，成为套入式的原型。1945年首次介绍胰管空肠黏膜端侧吻合的学者，中文综述记为 García[1]，英文综述记为 Varco[2]。此后 Cattell 1948 年以间断水平褥式缝合加胰管支架行端端吻合，Cattell 与 Warren 1956 年确立了传统胰管空肠黏膜吻合的三步流程（吻合后壁—吻合胰管—吻合前壁），这一流程至今仍是 D2M 的基本框架[1]。
D2M的起源于20世纪中叶这一系列步骤化工作，而Blumgart法是D2M谱系内最具影响力的现代改良，并非D2M的起源本身。Blumgart 与 Fong 2000 年在《Surgery of the Liver and Biliary Tract》教科书第三版中首次描述该技术[3]，最早报告为Grobmyer等2010 年187例系列[4]。Blumgart 法以贯穿胰腺前后壁加平行肠轴穿空肠浆肌层形成 U 形、4–8 根暂不收紧，完成胰管空肠黏膜吻合后于胰腺包膜表面打结收紧，理念是借空肠壁作打结缓冲垫避免缝线切割胰腺实质——本质属D2M重建，U形贯穿缝线为加固层而非套入机制[1,5]。
Barreto与Shukla[6]指出，经报道的胰肠吻合具体改良已逾百种，但至今没有任何一种被证明在预防胰瘘上有普遍优势。这一"百术并存而无定论"的格局，是理解陈氏胰肠吻合技术体系的大背景。
1. 套入式吻合
套入式吻合将胰腺残端套入空肠腔内，按吻合位置分为端端与端侧两种形态。端端套入中，荷包式端端由 Spivack 1994 年首次提出，将空肠吻合口末端全层荷包缝合环扎，以减少穿过胰腺的针道，尤其适合柔软胰腺，缺点是仅靠荷包环扎牵引可致胰腺空肠分离[1]；捆绑式端端由
2.胰管空肠黏膜吻合
日本为主的Kakita法1996年提出，胰瘘率6%—40%，在我国少用[1]。Blumgart法1996年提出后，Kleespies等2009年前后对照（n=182）报告Blumgart较Cattell-Warren吻合胰漏4%对13%（P=0.032）、术后出血3%对11%（P=0.040）、总外科并发症15%对31%（P=0.011）[11]；Fujii等2014年匹配历史对照（n=240）报告改良Blumgart较Kakita法CR-POPF 2.5%对6%（P<0.001）[12]；Li等2020年合并1个RCT加10个回顾性对照共2412例，报告Blumgart吻合B/C级POPF OR 0.38（95%CI 0.22–0.65）[13]。然而这一阳性图景被 Hirono等2019年直接挑战——这是首个针对改良Blumgart褥式缝合的RCT（n=224），结果B/C级POPF在褥式组（10.3%）与常规间断缝合组（6.8%）之间并无显著差异（P=0.367）[14]。
陈氏吻合的技术创建期由陈孝平院士等2007年在《中华外科杂志》国内首报—1995年1月至2005年12月同济125例PD中76例采用双U形贯穿缝合法，均未发生胰瘘[19]；2009年随即以Langenbecks Arch Surg论文向国际发布连续88例（仅A级2.2%、无B/C级）[20]；2014 年 Ann Surg Oncol 论文确立"Chen's U-suture technique"名称并给出264例十年总结[21]。2019 年在述评中记载了三次关键演进的动因——1995 年创建贯穿胰腺横向"U"形缝合；后因横向 U 形打结会勒致远端胰腺缺血坏死与出血，改为纵向"U"形；再因间断缝合对年轻术者间距掌握不确、针孔渗漏难避免，2015 年改用 3-0/4-0 大针 Prolene 连续缝合行肠壁内翻套入式吻合[22]。陈孝平院士把这一演进系统整理为"三次改进、四种类型"[23]。
其针孔理论核心在于：胰腺极脆，即使针尖小孔也可致胰瘘，缝线与针孔越多胰瘘概率越高[21]。因此陈氏以2–4根U形缝线最大限度减少针孔，结扎后空肠壁全层压迫针孔阻止胰液渗出；Chen Yong-jun等2014年系统综述引述此为陈氏改良首创贡献[2]。
陈氏吻合相对其他套入式的差异化优点分两层。机制设计层：缝线不在胰腺实质打结、收结于空肠壁侧，避免缝线对软胰实质的切割撕裂；残端褥式缝扎止血加断面套入，直接回应套入式残端暴露肠腔的迟发出血担忧[22]；游离短约1.5cm（捆绑式需3cm），减少胰腺残端损伤与血供破坏；不需识别主胰管、主胰管与副胰管及细小胰管开口经残端断面整体套入全部引流入肠腔；设计不设禁忌证——软硬质地、粗细形态、胰管可见不可见均适用。缝线少（2–4 根），针孔渗漏少；吻合时间短（10对15 min，P<0.01），术中出血亦略低（280对320 mL，P<0.01）[5]。
临床证据沿单中心向多中心递进：陈孝平等2007年76例无胰瘘[19]；Chen等2009年88例仅A级2.2%、无B/C[20]；Chen 等 2014 年 264 例 4.2%（A 3.4%/B 0.8%/C 0）、并发症 22.3%、死亡率 0[21]；陈勇军等 2021 年汇总国内 51 家中心 8694 例 PD，B/C 级胰瘘 6.04% 对经典套入 9.54%、吻合时间 10(9–15) min 对 15(11–20) min、术中出血 280(198–400) mL 对 320(200–500) mL（均 P<0.01）[5]。尹新民等2020年报告116例LPD采用贯穿胰腺纵向U形空肠内翻套入式吻合：吻合时间（18.2±7.6）min、B 级 0.9%、30天无死亡[24]。颜伟康与刘颖斌2022年独立综述记载264例 CR-POPF 0.8%、
出血维度上，Chen等2009年88例仅2例
陈氏与Blumgart同属贯穿缝合谱系但路线分叉：陈氏优势在不需识别胰管、副胰管全面引流、吻合时间短、国内多中心大样本；Blumgart 优势在主胰管精准对合、国际证据积累更深更广[1,4,11,12,13]。期待两者对比的多中心RCT研究结论。
胰肠吻合术式可归为套入式与D2M两大重建谱系。D2M 仅行胰腺断面与空肠浆肌层缝合、将主胰管与空肠黏膜对合，而未将胰腺断面套入肠腔；断面上的副胰管及细小胰管开口不能与空肠黏膜对合，其胰液渗漏后滞留于胰腺断面与空肠浆肌层之间，仍可造成胰漏，这是D2M在机制上难以完全克服的引流缺陷。套入式"增加出血风险"的担忧则缺乏循证支持，属未经证实的机制性假设。在D2M最困难的软胰+小胰管高危象限，套入式具有机制优势——但这一优势必须限定在该象限，"套入式总体更优"的全局断言与 Berger、Bai、meta 三向冲突的证据相悖。Berger 等 2009 年双中心RCT报告套入式 POPF12%低于D2M的24%[27]；Bai等2016年单术者RCT却报告D2M的CR-POPF仅3.1%、低于套入式的17.6%[28]；Bai 等2013年与Sun等2016年meta均判总体无差异[29,30]。这组冲突与FRS/a-FRS 风险分层框架结合，指向同一结论：术式效应量小且条件依赖——硬胰粗胰管象限 D2M 对合精准、软胰小胰管象限套入式引流全面。Callery 等 2013 年 10 分制 FRS 中 0 分者无一发生 CR-POPF、9–10 分者全部发生[31]；Mungroop 等 2019 年据此构建 a-FRS 并完成国际外部验证[32]；Miller等2014年三机构外部验证CR-POPF率随风险层级递增[33]。Gaujoux等2010年病理证实胰腺脂肪浸润、无纤维化、BMI≥25 是PF独立预测因素，具备三项危险因素者症状性 PF 风险高达 81%[34]。
现行指南不指定首选，而强调按患者条件与术者熟练度个体化选择[35]。比较术式瘘率前须先固定结局口径：2005 年三级定义把仅生化异常的 A 级计入胰瘘[36]，2016年修订改称生化漏、仅保留B/C级为CR-POPF[37]；Pulvirenti等2018年单中心775例验证显示17.5%患者分级由此改变[38]；Marchegiani 等 2019 年指出 B 级仍是最异质的类别[39]。跨新旧口径比较术式率，是许多矛盾夸大的方法学根源。Diener等2017年ChroPac试验提示大中心PD已常规开展、死亡率降至约3%，其安全性提升相当部分来自围手术期流程改进而非单一吻合动作[40]。
陈氏是套入式谱系内较优的现代形态，系统性修掉了经典套入式的短板——缝线切割、残端出血、针孔渗漏、需充分游离、存在禁忌证。但现有证据最高层级为回顾性分层分析，疗效与学习曲线相关、相关 RCT 刚启动而结果未发表[5]。陈氏降低 CR-POPF 的主张为初步证据提示，而非已确立的首选术式。真正该检验的，是陈氏（套入流派）与 Blumgart（D2M 流派）在软胰小胰管高危象限的多中心随机对比研究——这一试验迄今缺位，也是把"高危象限套入式机制优势"从解剖推论推进到因果证据的关键一步。
综上，陈氏吻合的核心优势在于以最少的缝线和最简的步骤，同时规避了套入式与D2M两大谱系各自的局限。相对经典套入式（含捆绑式、荷包式），它不做荷包环扎与同轴捆绑，因而不依赖充分游离、不因捆绑松紧失当而缺血切割或遗留缝隙，也不存在残端过粗等禁忌证；缝线收结于空肠壁侧而非胰腺实质，避免了对软胰实质的切割撕裂；以2–4 根U形缝线最大限度减少针孔，残端褥式缝扎止血后整体套入，直接回应了套入式残端暴露肠腔的迟发出血担忧[5,22]。相对D2M（含 Blumgart），它不需识别主胰管，将主胰管、副胰管及细小胰管开口随断面整体套入全部引流入肠腔，弥补了 D2M 仅对合主胰管、断面细小胰管胰液滞留于断面与浆肌层之间的引流缺陷[5]；游离短（约1.5cm对捆绑式3cm）、缝合步骤少，吻合时间更短（10 对 15 min）而术中出血亦更低（280 对 320 mL，均 P<0.01）[5]。机制上它兼容软硬质地、粗细形态与胰管可见与否，不设禁忌，适用范围最广。多中心 8694 例回顾性数据显示其 B/C 级胰瘘 6.04% 低于经典套入的9.54%[5]，单中心及腹腔镜系列亦支持其安全性与可行性[24,25,26]。这些机制层面的优势仍需多中心 RCT 在临床结局上加以确证。
参考文献
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