老年抑郁（发生于65岁及以上个体的抑郁）的临床管理具有挑战性。由于症状表现不典型、存在合并症以及将抑郁症状误认为衰老的正常组成部分，老年抑郁常无法得到充分的诊断和治疗；与年龄相关的生理变化、多重用药及潜在药物相互作用等因素进一步增加了管理难度；存在多重共病或联合用药的老年抑郁患者经常无法被纳入临床试验，致使循证学指南在这一人群中的适用性受到了限制。

《老年抑郁的抗抑郁药优化治疗专家共识》由法国老年医学会、法国老年精神医学会、法国临床药学会联合发起制订，包含四轮德尔菲法调查，每轮有20-23名多学科专家参与，以9分李克特量表评分，条目中位得分≥7分且≥80%专家同意方可视为通过，最终形成57项共识意见与阶梯治疗流程图。共识全文近日发表于Eur Psychiatry.（影响因子6.7，Q1）。

该共识重点关注75岁以上患者及65岁以上伴多重（≥3种）共病患者的抗抑郁药治疗。以下介绍57项共识意见：

 1  排查心血管共病，包括心律失常和QT间期延长（基于心电图），以及血压异常（高血压、低血压、直立性低血压[与体位相关]）。

 2  排查提示神经认知障碍的迹象（患者或家属报告的认知问题，如记忆力下降、找词困难、自主能力进行性减退）。

 3  复核已处方药物，尤其是抗胆碱能负担高的药物、镇静药物、可能延长QT间期的药物、抗凝药或抗血小板药、曲马多、强效酶诱导剂或抑制剂。

 4  排查可能诱发抑郁症状的药物，如皮质类固醇、抗逆转录病毒药、抗疟药、激素类药物或免疫治疗药物，必要时尝试更换方案或减量。

 5  查找并消除抑郁的器质性病因，如阻塞性睡眠呼吸暂停、甲状腺功能减退、皮质醇增多症、神经系统疾病、自身免疫病、炎症、成瘾等。

 6  排查其他重点共病：低钠血症（＜130 mmol/L）；闭角型青光眼；尿潴留；近1个月内的出血史。

 7  排查肾功能不全（肌酐清除率＜60 mL/min）或导致肝功能不全的肝病（如肝硬化、肝炎）。

 8  评估跌倒风险：近6个月内的跌倒史、行走功能。

 9  三环类抗抑郁药不作为一线用药。

 10  基于国际证据等级、疗效及耐受性，优先推荐米氮平而非米安色林（法国国家药品和健康产品安全局曾针对米安色林的镇静、粒细胞缺乏、肝炎、惊厥风险发布警告）。

 11  针对重性抑郁发作，优先选用SSRIs作为一线用药，尤其是舍曲林，其获益风险比最优。

 12  针对重性抑郁发作，米氮平也可作为一线用药，尤其是当患者需要促进食欲或快速改善失眠（睡眠卫生与饮食调整效果不足时）。

 13  如SSRIs或米氮平治疗失败，且患者无控制不佳的高血压（SNRIs禁忌），则选用SNRIs，密切关注治疗早期的焦虑程度。

 14  避免处方抗胆碱能负担高的抗抑郁药（三环类抗抑郁药、帕罗西汀）。

 15  患者当前或近1个月内合并低钠血症（＜130 mmol/L）时，审查噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、泻药的使用，因为这些药物也可诱发低钠血症。

 16  发生低钠血症（＜130 mmol/L）时，在用药或换药前先查找并纠正病因。如果低钠血症与SSRIs或SNRIs相关，米氮平可作为替代，因其诱发低钠血症的风险更低。

 17  抗抑郁药应逐渐加量，视剂型、发作严重程度与耐受性而定，每1-2周增加目标剂量的25%-50%，每4-12周评估一次剂量。

 18  抗抑郁药可以（疗效不足时必须）达到成人最大推荐剂量。以下情况需灵活调整剂量：年龄＞85岁；肝肾功能不全；存在共病；具体耐受性（低钠血症、跌倒、意识模糊或消化道不适）。法国药品说明书的最大剂量：舍曲林200 mg/天，艾司西酞普兰10 mg/天，西酞普兰20 mg/天，氟伏沙明300 mg/天，度洛西汀120 mg/天，文拉法辛300 mg/天，米那普仑100 mg/天，米氮平45 mg/天，米安色林90 mg/天，伏硫西汀20 mg/天。

 19  定期监测耐受性：意识模糊、跌倒和其他不良反应；病情稳定前每1-3个月一次，此后每3-6个月一次。

 20  定期监测疗效：观察症状改善；病情稳定前每1-3个月一次，此后每3-6个月一次。

 21  使用米安色林期间，患者一旦出现发热、咽痛或其他感染迹象，则完善血常规检查。

 22  抑郁症状完全或部分改善后，如果患者或家属仍报告认知问题，则进行认知筛查测试（如MMSE、FAB或MOCA），必要时要求记忆中心进行全面的神经心理评估。

 23  通过询问患者或其照料者确保治疗依从性。怀疑依从性不佳且治疗超过6周疗效仍不佳的情况下，可监测血药浓度。

 24  针对单独一次发作，如为首次发作，在达到有效剂量后维持治疗至少1年；如为第二次发作，则维持治疗2年；如为第三次或更多次复发，则维持治疗至少3年甚至终身。（如果两次发作之间至少有6个月无症状，则视为两次不同的发作）。

 25  减停抗抑郁药时，每2-5周减少初始剂量的25%，具体取决于药物（半衰期少于24小时的药物，如文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀，撤药综合征风险更高）及具体患者的撤药综合征风险。

* 撤药综合征的危险因素包括：既往因治疗不依从出现撤药反应；既往停药失败；所使用的剂量超过医嘱；用药时间长或剂量高。

 26  针对高血压患者，优先选用SSRIs（尤其是舍曲林）或米氮平。

 27  针对低血压患者，优先选用SSRIs（尤其是舍曲林），并遵循低血压的常规管理建议（使用弹力袜、排查脱水或营养不良等）。

 28  高血压控制良好时，对SNRIs加量持谨慎态度（尤其是文拉法辛超过150 mg/天时），并在每次加量时监测血压。

 29  针对心脏疾病患者，优先选用SSRIs（尤其是舍曲林）或米氮平作为一线药物，避免使用三环类抗抑郁药。SNRIs可作为二线药物，但使用需谨慎。

 30  针对心律失常、QT间期延长、低钾血症患者，不处方三环类抗抑郁药、艾司西酞普兰、西酞普兰。

 31  针对心律失常或QT间期临界/延长患者，用药1周后复查心电图。

 32  处方抗抑郁药时，排查其他可能诱发低血压的药物（α1受体阻滞剂、抗焦虑药等）。

 33  长期使用抗胆碱能负担高的抗抑郁药，且出现早期意识模糊或轻度认知障碍时，优先换用抗胆碱能负担低的抗抑郁药。

 34  针对中度肾功能不全（30 mL/min＜肌酐清除率[CrCl]＜60 mL/min）患者，帕罗西汀起始剂量减半（10 mg/天），视耐受性缓慢加量。米那普仑剂量不超过50 mg/天。

 35  针对重度肾功能不全（15 mL/min＜CrCl＜30 mL/min）或终末期肾病（CrCl＜15 mL/min）患者，如需使用SNRIs，不处方度洛西汀；文拉法辛最大剂量187.5 mg/天；米那普仑最大剂量25 mg/天。如需加量（如疗效不佳），建议监测血药浓度。

 36  针对重度肾功能不全（15 mL/min＜CrCl＜30 mL/min）或终末期肾病（CrCl＜15 mL/min）患者，如需使用SSRIs，则优先选用舍曲林、艾司西酞普兰和西酞普兰，并建议以极低剂量起始，视耐受情况极缓慢地加量。如果患者已经在使用氟西汀、氟伏沙明或帕罗西汀，在密切监测耐受性的前提下可以维持原剂量。如果因疗效欠佳等原因需要加量，条件允许时可考虑监测血药浓度。

 37  针对肾功能不全患者，米氮平以15 mg/天起始，视耐受性非常缓慢地加量。

 38  针对肝功能不全、转氨酶超过正常值上限3倍或凝血酶原时间＜50%的患者，不处方阿戈美拉汀、度洛西汀、米安色林。

 39  针对肝功能不全患者，优先选用肝提取率低的抗抑郁药，如氟西汀或西酞普兰（但需减量使用，通常为常规剂量的一半），或米那普仑（无需调整剂量）。

 40  抗胆碱能总负担较高（Javelot等2022年修订的抗胆碱能负担量表评分＞5 分）时，避免添加抗胆碱能负担高的抗抑郁药（如三环类抗抑郁药、帕罗西汀）。如果处方中现有的抗胆碱能负担已经很高，则寻找替代方案降低负担。抗抑郁药可选用其他SSRIs、SNRIs、米氮平或伏硫西汀。

 41  多重用药时，通过以下工具排查药物相互作用：Vidal® Interactions；ANSM Thesaurus；HUG Table；DDI Predictor®；Drugs®；REMEDI[e]S List (Roux et al. 2021)；Lexi-comp®；处方辅助软件分析工具。

 42  患者正在使用曲马多时，避免处方SSRIs、SNRIs或三环类抗抑郁药。应重新评估镇痛治疗的指征。如必须继续联合使用，则加强监测，并指导患者识别需要警惕的症状，如腹泻、心动过速、出汗、震颤、意识模糊。

 43  抗凝药或抗血小板药与抗抑郁药联用时，应密切监测常规抗凝指标，以便适时调整剂量。

 44  处方SSRIs、SNRIs或伏硫西汀时，应指导患者避免联用非甾体抗炎药（NSAIDs），因为后者也会增加出血风险。

 45  近期发生过出血（尤其是消化道出血）时，优先选用5-羟色胺能作用弱的抗抑郁药；优先选用米氮平，次选SNRIs。

 46  针对合并尿潴留或闭角型青光眼的患者，避免使用抗胆碱能负担高的抗抑郁药，优先选用帕罗西汀之外的SSRIs、SNRIs或米氮平。

 47  伏硫西汀可作为二线或三线用药。

 48  如果第一种抗抑郁药达到有效剂量、规范治疗9-12周且依从性良好时疗效不足，则更换不同类别抗抑郁药。达到目标剂量后也可考虑监测血药浓度，以排除血药浓度低于治疗窗的可能性。

 49  绝不联用三种抗抑郁药。

 50  不联用两种SSRIs、两种SNRIs、一种SSRIs+一种SNRIs，或SSRIs/SNRIs联用单胺氧化酶抑制剂/三环类抗抑郁药。

 51  两轮规范的单药治疗失败，或抗抑郁药达有效剂量但疗效不足时，可二线联用SSRIs/SNRIs与米氮平。剂量视临床因素（耐受性与疗效）调整，可使用成人最大推荐剂量。

此情况下，相关专科医师需参与诊疗。

 52  在排除代谢、神经、血管系统禁忌证的前提下，可暂时在抗抑郁药单药治疗的基础上增效使用一种抗精神病药，作为三线治疗方案。首选阿立哌唑低剂量起始，口服液每周加量1-2 mg，最大剂量5-10 mg/天；次选喹硫平50-150 mg/天，但耐受性和疗效相对较差。

 53  两轮单药治疗或抗抑郁药联合治疗失败后，可联用锂盐增效作为三线治疗，目标血锂0.4-0.6 mmol/L，前提是患者无肾功能不全（定义为CrCl< 60 mL/min，除非肾内科基于获益风险比评估后同意用药）。

* 注：尤其适用于再次自杀风险高、家族内其他患者对锂盐反应良好或怀疑存在双相谱系障碍（个人或家族史）的患者。

 54  针对老年难治性抑郁患者，可提议使用拉莫三嗪（超说明书用药）作为三线或四线治疗（锂盐或阿立哌唑治疗失败或存在禁忌证时），尤其是怀疑存在隐匿的双相障碍时。建议以每周25 mg的速度加至有效剂量，并严密监测皮肤毒性（药疹）。

 55  针对无神经认知或心血管疾病的患者，可处方氯米帕明作为四线治疗，采用低剂量方案（10 mg 起始，逐渐加量至最大75 mg/天），且最好在医院监护下进行。

 56  针对经过四线治疗（包括单药治疗和抗抑郁药联合治疗）仍无反应的难治性抑郁，或老年患者出现危及生命的风险（如营养不良、即刻自杀风险、压疮并发症）、自主生活能力丧失、合并神经退行性疾病、存在妄想或木僵（紧张症）症状时，尽快转诊至电休克治疗中心会诊。

 57  对于经过两线治疗仍无反应的难治性抑郁，或患者无法换药及增加精神科药物剂量，可转诊至重复经颅磁刺激（rTMS）中心会诊，前提是患者不存在即刻自杀风险和精神病性症状。

附：老年抑郁治疗流程图

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为什么说老年抑郁的诊疗“源于抑郁，高于抑郁”？ ——从一个曲折的病例谈起 | 来论道 · 医辩到底2021年第 1 期

2021-01-29

文献索引：Houix M, Lepetit A, Arbus C, et al. Optimizing Antidepressant Use in Geriatric Depression: Expert Consensus from French societies of geriatrics, old age psychiatry and clinical pharmacy (SFGG, SF3PA and SFPC). Eur Psychiatry. 2026 Mar 26:1-37. doi: 10.1192/j.eurpsy.2026.12206. Epub ahead of print. PMID: 41883330.