医脉通导读

污名所附着的对象会随时间而变化。仅仅使用一个目前污名化程度较轻的术语取代一个较重的术语并不够，可能只会导致偏见从BPD转移到CPTSD身上。

BPD和CPTSD的一些核心症状的确存在显著重叠，但前者同时具有很多特异性较高的特征，不支持「使用CPTSD取代BPD」的观点。

创伤是BPD和CPTSD发生的重要危险因素，但创伤对于BPD而言既非必要也非充分，对于CPTSD却是必要的病因学因素。

BPD和CPTSD可能共享某种精神病理学的核心，这种核心可以分化出不同的轨迹：一条轨迹以创伤所致症状为主；另一条轨迹则指向人格障碍，创伤只是诸多促成因素之一。

过去二十年内，创伤在临床精神病学和公共话语中变得越来越核心。这种转变的背后是一场文化运动，强调了创伤经历是如何嵌入一个人的身体和心灵，并影响其情绪调节、记忆和身份的。

在这一背景下，ICD-11纳入了复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）诊断。CPTSD的诊断标准包括创伤后应激障碍（PTSD）症状加上三个自我组织障碍（DSO）条目，即情绪调节困难、消极的自我概念、形成/维持人际关系的困难。

CPTSD的特征中，有一些与边缘型人格障碍（BPD）颇为相似，导致一些学者和医生考虑将BPD的某些表现重新归类至创伤相关障碍的范畴，甚至出现了「使用CPTSD取代BPD」的提议。

一项近期发表于Curr Opin Psychiatry.的综述中，作者围绕以下四个问题展开了探讨：

1. BPD的污名化程度是否比CPTSD更重？

一种观点认为，BPD之所以需要被「更名」为CPTSD，是因为它的污名化程度很重，而CPTSD则不然。

作为一个临床标签，BPD始终存在「形象问题」，所附带的污名超出了一般精神障碍的基线水平。被诊断为BPD的个体通常被视为难以打交道、操纵性强或抗拒治疗，致使医务人员和医院带着成见给出一些无益的反应。这种负面态度甚至在个体得到恰当评估之前就已经存在，突显了诊断标签本身的污名化性质。因此可以理解，很多患者报告称，接受BPD诊断会加剧情绪困扰和自我怀疑。此外，该诊断被描述带有「性别偏见」，女性比男性更有可能被贴上标签。

针对BPD患者的消极态度不仅源于污名，也源于BPD的概念框架及其诊断特征的固有复杂性。例如，满足DSM-5「不适当的愤怒」「冲动性」和「反复的自杀姿态或威胁」标准的患者不太容易得到很多的理解和同情。

一些学者认为，在这一背景下，CPTSD诊断提供了一个更中性、更富同情心的框架，将痛苦置于发展和关系的背景下，而非将其视为一种固化的病态人格。他们认为，将症状归因于创伤可以减轻患者因患有人格障碍而感受到的「责备」，并承认外部环境是痛苦的可能原因。将解释焦点从个体内部动态转移到个体无法控制的外部环境，经常被视为一种消除污名的方式。

然而，「歇斯底里」和其他精神病学术语的演变历史告诉我们，单纯改名并不会自动减少偏见，可能只会将偏见从BPD转移到CPTSD身上。BPD是一个比CPTSD更古老的概念和诊断，甚至没有足够的时间让污名附着在CPTSD上。只有时间才能告诉我们，CPTSD是否也会变成一个污名化标签。仅仅因为BPD污名重而用CPTSD取代BPD，这个做法是武断的。

2. BPD和CPTSD的症状重叠有多大？

关于BPD和CPTSD的关系，争论的另一个焦点在于两者的相似性和差异性——两者的症状重叠如果大于各自的特征，即提示两者实际上是无法区分的；反之亦然。

情感失调、人际关系困难和抑郁症状同时存在于BPD和CPTSD中，可被视为跨诊断的桥梁。然而，在BPD和CPTSD患者中，存在情感失调和人际关系困难者的人口统计学和临床变量有所不同，或可支持两者相互区别的观点。此外，与CPTSD患者典型的情感反应相比，BPD个体对情绪刺激表现出不同的情感反应，尤其是在创伤暴露方面。

相对于CPTSD而言，文献所报道的BPD相对特异的特征包括：冲动性、冒险行为、脾气爆发、情绪不稳、心境反应性、短暂而强烈的情感发作、害怕被遗弃、身份障碍、不稳定的自我形象或自我意识以及分离症状。这意味着DSM-5中九项BPD诊断标准中的六项（冲动性、强烈愤怒、情感不稳定、努力避免被遗弃、分离症状和身份障碍）具有一定的特异性。其余三项诊断标准可能也具有一定的特异性，但目前尚缺乏支持性的数据。

消极情感，精神质（psychoticism），以及创伤相关的适应不良信念，是CPTSD相对特异的症状。此外，PTSD本身的症状，包括侵入性症状或创伤再体验，回避，过度警觉或持续的威胁感，以及情绪和认知方面的消极变化，也是CPTSD相对特异的，使其能够与BPD区分开来。

综上，关于两者的症状重叠和症状特异性，研究结果尚不十分确切。BPD和CPTSD之间重叠的大小尚未精确计算，但这种重叠似乎主要局限于情感失调和人际关系困难。由于情感失调及其不同表现形式的模糊性，症状重叠的性质需要进一步阐明。就目前而言，BPD具有更多相对特异的重叠症状，不支持用CPTSD取代BPD的观点。

3. BPD和CPTSD的病因是否存在差异？

创伤，尤其是复杂的发展性创伤，与BPD和CPTSD的发展密切相关。复杂创伤影响核心发展系统，如依恋、心智化和认知信任。这些系统对BPD的发展至关重要，并解释了BPD的特征——僵化的应对策略和原始的防御机制。

一项针对59项研究的综述发现，其中52项研究显示，至少一种形式的童年创伤与BPD症状显著相关。情感虐待和性虐待与BPD最常发生关联，其次是躯体虐待、情感忽视和躯体忽视。然而，也有7项研究发现创伤与BPD之间没有显著关联，提示仅仅依赖创伤解释BPD存在局限性。创伤对于BPD的发展既非必要也非充分条件，突显了发展途径的异质性。

遗传易感性和气质因素也被确定为环境对个体产生影响的调节因素。一些儿童在不利的环境中较其他同龄人更容易发生精神症状。气质易感性可能会诱发照料者适应不良的反应，使气质和环境因素之间的关系进一步复杂化。此外，较低的社会经济地位与BPD症状的出现相关联，构成额外的风险因素。

至于CPTSD，早年的关系创伤是主要的风险因素；例如，儿童期创伤（如性虐待或躯体虐待，且施虐者为照料者）会增加CPTSD的风险。创伤的发生时间和强度是否可能导致CPTSD或BPD，目前尚不清楚，但一些研究表明，更早的人际创伤和多种形式的虐待与BPD的关联性可能高于CPTSD。

总之，尽管复杂创伤同时是BPD和CPTSD的关键风险因素，但BPD也可以在没有创伤的情况下发生，不能将其简化为一种创伤相关障碍。它的病因学反映了生物学、心理学和环境因素的多因素相互作用。用CPTSD取代BPD会混淆风险因素与整个诊断实体。相比之下，创伤是CPTSD的必要条件。创伤之外的风险因素在CPTSD的病因学也可能起作用，但目前对此知之甚少。未来的研究仍需澄清从创伤到BPD、CPTSD、其他精神症状和复原力（即没有症状）的共同和特异性途径。

4. 研究能否区分BPD和CPTSD？

越来越多的研究尝试借助潜类别分析和结构方程模型，以确定BPD和CPTSD能否区分开来。一项探索性结构方程模型研究发现，DSO症状（构成CPTSD的要素）实际上属于BPD的潜在因子。在该模型中，BPD与DSO症状共同负荷于同一个因子，提示CPTSD与BPD之间更可能趋同而非彼此独立。一项针对有童年虐待史的成年人的大型潜类别分析中，作者只发现了一个包含BPD和CPTSD症状的「共病」类别，并未出现独立的CPTSD症状谱型。另一项研究报告称，在共病CPTSD存在的情况下，BPD症状往往仍能形成相对独立的聚类，而CPTSD本身并未形成一个独立的类别。多项针对有创伤史女性的潜在特质分析显示存在若干不同特质谱型，但并不明确。研究者认为，尽管CPTSD可能是一个有效的概念，但在真实临床工作中，它与BPD的界线仍然模糊。

总体而言，试图判断BPD与CPTSD是否足够独立的研究结果并不一致。现有证据对它们的区分度呈现出模棱两可的状态，两者边界的模糊性仍是一个问题，尤其是在临床实践中。

现有文献尚不能在BPD与CPTSD之间画出有力的、基于实证的界线。两者存在显著的重叠，边界也相当模糊，提示它们可能共享某种精神病理学的核心，而这种核心可分化出不同的轨迹：一条轨迹以创伤所致症状为主，而另一条轨迹则指向人格障碍，而创伤只是诸多促成因素之一。

两条轨迹的并存也说明，用CPTSD来替代BPD是错误且过度简化的做法。与其强调类别上的区分，不如关注它们所共有的、跨诊断的症状维度，这对于临床评估和治疗可能更具实践价值。最终的挑战并不在于进一步细化诊断实体，而在于如何在现有诊断体系内准确捕捉纷繁复杂的症状组合。

复杂性创伤后应激障碍，「复杂」在哪里？

2024-02-07

文献索引：D'Agostino A, Moselli M, Starcevic V. Complex posttraumatic stress disorder and borderline personality disorder: a truly complex relationship or a diagnostic artefact? Curr Opin Psychiatry. 2026 Jan 1;39(1):47-51. doi: 10.1097/YCO.0000000000001045.

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