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2019年4月12日，中国医师协会精神科医师分会（CPA）第十五届年会在陕西西安曲江国际会议中心盛大开幕。

4月13日上午的老年医学分会场中，四川大学华西医院心理卫生中心况伟宏主任以《为了更好的老年精神卫生服务》为题发表了演讲。医脉通整理如下：

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今天从以下两个方面和大家分享：一、老年精神卫生服务的共识；二、实践案例-华西老年神经精神障碍单元，希望大家在临床工作中避免不必要的陷阱。

一、更好的服务

1. 更好服务——CARITAS原则

1997年，世界卫生组织（WHO）和世界精神病学会（WPA）审核通过老年精神卫生服务共识，即洛桑共识。为了提供更好的老年精神卫生服务，原则包括：

▲ 综合的（Comprehensive）：以患者为中心、社会福祉获取为目标，疾病的治疗管理与预防康复并重，积极心身状态维护和功能保持。

▲ 可获取的（Accessible）：易于使用、随时可用；科学性（求真）与适用（为善）兼顾；“十只树上的不如一只手上的”。

▲ 有响应的（Responsive）：及时、适当地对问题和求助做出反应，小心“尽善尽美”陷阱（延误、甚至虚无）。

▲ 个体化的（Individualized）：诊疗计划视患者及其家庭具体情况而定，并被其所接受（评估、服务、再评估）。

▲ 跨学科的（Transdisciplinary）：将眼界打开，超越传统的专业界限，包括跨学科，疾病诊治的MDT以及联络会诊；跨机构，综合医院-专科医院-初级保健机构-看护机构共同参与；跨行业，覆盖医疗机构、康复机构、社工组织、NGO等开展合作。

▲ 负责任的（Accountable）：承担提供优质服务的责任。

▲ 系统的（Systematic）：集成和统筹所有可用的服务进行综合诊疗（分级医疗保健的系统服务）。

2. 更好服务——内容

老年精神卫生服务应包括门诊服务、住院服务、日间医院、会诊服务、针对老年人的社区精神卫生团队初级保健合作、社区和社会支持服务、预防项目等。

过去一年内，华西医院的联络会诊服务接近3000人次，其中60%为与老年患者相关的院内科际会诊。

3. 更好服务——英国模式

在老年精神卫生服务方面，英国Maudsley研究所做得比较好，影响着世界上大多数国家，包括澳大利亚、加拿大和亚洲的一些国家。

“英国模式”的核心内容包括：灵活性；响应性；实用性；普适性（使用者不分等级），强大和积极主动的多学科专业人员参与其中，包括专科医生、全科医生、护士、专业照护、职业治疗师、物理治疗师、医学社会工作者等；便捷性，可在住处评估，以社区为基础，明确负责地区；合作性：与其他服务项目和机构合作，以及与非政府组织合作。例如：

▲ 痴呆、抑郁、重性精神障碍（晚发或分级），其他疾病（尤其是器质性疾病伴发精神障碍）的规范诊治；

▲ 评估和管理非常重要，尤其是多学科、多层级的联合评估；

▲ 住院多数为短期医疗，住院第一天起即探寻出院的可能性；提供限时的临时托管服务；大多数继续照料和临时看护由非政府组织提供；

▲ 针对照顾者的支持，此举可以在很大程度上改善老年患者照料者的情绪问题；

▲ 培训非政府机构、全科医生和一线工作等人员，尤其是全科医生。

二、实践案例-华西老年神经精神障碍单元

以下从三个方面进行介绍：1. 对象有什么？2. 对象要什么？3. 服务给什么？

1. 对象有什么？

老年人，尤其是65岁及以上个体，出生于解放前后，被打下了深深的时代烙印：出生在动荡饥饿岁月，成长于社会体系更迭的阶段；担当在“忘我”的时期，退休于“自我”的阶段，衰老于“无我”的社会和家庭结构剧烈变化的岁月。这一群体的心理特征需要关注：

▲ 心理柔韧性强，隐忍；

▲ 安全感和效能感差，怀疑和轻信并存，谨小慎微又盲目自信；

▲ 独立自觉性低，群体意识强；

▲ “面子”观点重，疾病危机和耻感重，如认为心理病属于“思想出问题”。

老年人群是罹患精神疾病的高危群体，包括抑郁障碍、痴呆、谵妄、精神病性障碍等。此外，老年人群的躯体情况也往往不乐观，是慢性共病的高危群体，如失能、脑部疾病-退行性和血管疾病、慢性病（高血压、糖尿病、呼吸系统疾病）、慢性疼痛等，进而常存在多药合用的现象。

2. 对象要什么？

患者需要全面的关注（whole person），需要生物-心理-社会的全方位干预：既要关注当下疾病的控制，也要关注疾病得到控制、回归社会后功能的保持；既要着眼于现在，也要关注今后十年、二十年社会福祉的获取；既要关注患者本人，也要关注围绕患者形成的组织及群体。为满足上述需求，多专业的融合非常重要。

患者需要恰当的治疗，需要强调治疗的安全性、治疗的有效性及治疗的可及性；后者不仅包括经济的可及，还包括观念和资源的可及。

患者还需要持久的支持和资源，包括教育、培训、多团队会商等，涉及患者、照料者、服务者的合作，以及社区和非精神科专业机构能力的提高。

3. 服务给什么？

以华西医院老年精神卫生服务为例：

（1）门诊

专科门诊6次/周，针对老年患者的心理治疗及个案管理4次/周，门诊量7万人次/年。主要病种包括情绪、认知、睡眠、行为障碍，以及适应问题和物质依赖等。

（2）急诊

华西医院精神科急诊隶属于大急诊，需要精神科服务的急诊占华西医院全部急诊的15%。常见综合征包括激越、幻觉妄想、谵妄、自伤和自杀未遂（药物/自缢）等，此外也包括抑郁障碍、器质和症状性精神病、应激障碍、精神病性障碍等。

（3）多学科会诊（MDT）

认知障碍/睡眠情绪障碍MDT各1次/周，每次限号5名患者。其中，认知障碍MDT团队由精神科医师、神经科医师、老年科医师、神经影像科医师、神经行为评估师及协调员组成，主要针对认知障碍（神经退行性痴呆、血管性痴呆、慢性感染性疾病）、抑郁等精神疾病。有一名25岁患者，大学生，病情急剧发展，以行为改变和淡漠（apathy）为主要表现，磁共振提示额颞叶痴呆。老年人群多学科会诊的对象并不单纯限于老年人群。

睡眠情绪障碍MDT团队由精神科医师、睡眠科医师、精神影像科医师、临床心理评估师及协调员组成，主要针对抑郁、焦虑、睡眠障碍、其他精神障碍及耳鼻喉科问题。华西医院有专门的精神影像检查，可基于大数据观察皮层萎缩以及小血管病变。

（4）住院：现有资源包括临床高级职称2人，中级职称2人，初级职称2人，住院医8人，护理人员10人，心理康复/治疗师1人，长期聘用的专职照料者15人；共37张病床，平均住院日16天，年出院1,000人次。

主要收治的临床综合征包括认知功能障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、精神病性障碍（幻觉妄想、紧张综合征）、谵妄等，病种包括脑器质性疾病（55%以上，如脑血管病、神经退行性痴呆、梅毒等）、躯体疾病所致精神障碍（12%以上，如慢性阻塞性肺疾病[COPD]、感染、代谢疾病）、抑郁症+焦虑+精神病性障碍+双相障碍（33%以上）。

住院治疗路径/标化治疗，关注资源利用最优化、患者获益最大化、循证经验合理化，强调关注的广度（心身融合、医疗照护兼顾、资源优化）、服务的宽度（疾病治疗、功能康复、家庭和社会回归）、用药的精度（安全性和有效性权衡/最小化和最大化原则与心理治疗的结合）、全程治疗的梯度（住院阶段性和院外服务延展性、分级诊疗、医养结合）。

（5）延伸服务

机构内，包括专科医生门诊随访、个案管理门诊（护士、心理治疗师）、照料者教育培训和支持（华西阿尔茨海默病[AD]照料者支持微信平台）。机构外，由华西专科医护人员、全科医生及社区慢病管理员、照料者（自愿和付费）及社会组织（成都老年健康促进会）形成服务联盟，通过2D早期识别转诊、慢病精神障碍稳定期的管理、精神卫生教育及照料者支持，实现社区老年精神卫生服务突破与规范化的目标。

此外，探索优化服务的项目包括SSRI治疗对老年抑郁患者脑结构和功能影响的随访研究、老年抑郁和认知障碍神经生物学特征的注册研究、药物临床试验等。

结语

为了更好的老年精神卫生服务是供需双方的追求，必须在关注人的基础上予以多学科全病程的融入管理，需要患者、照料者、非精神卫生专业人员的多方参与，更需要不断反思、规范、实践和提高。