作者：上海交通大学医学院附属第一人民医院创伤中心      李夏

腰骶丛作为腰丛(L1～4)与骶丛(L4～S4)构成的复杂神经网络，其损伤虽较臂丛神经损伤少见，但随着高能量创伤(如交通事故、高处坠落)发生率的增加，其临床检出率呈上升趋势。流行病学研究显示，在不稳定性骨盆骨折(TileB型、C型)或骶髂复合体损伤患者中，腰骶丛神经损伤(LSPI)的发生率可达22%～52%。损伤机制多为骨盆后环骨折移位造成的牵拉性损伤，少数为骨折碎片直接压迫或切割。此外，医源性损伤(如髋关节置换术、腰椎侧方入路手术、妇科盆腔手术)、恶性肿瘤局部浸润或放射性损伤亦是其重要病因。LSPI可导致下肢运动、感觉功能障碍及盆腔脏器(膀胱、直肠)失控，严重影响患者生活质量与社会参与度，给家庭和社会带来沉重负担。

多模态诊断与评估体系

对于有骨盆骨折、骶骨骨折或相关手术史的患者，出现下肢无力、感觉减退或顽固性疼痛时，应高度怀疑LSPI。需根据受累神经分布(股神经、闭孔神经、坐骨神经)区分损伤节段，并注意鉴别腰骶神经根病及糖尿病性腰骶神经根丛神经病(DLRPN)。腰丛损伤主要表现为屈髋、伸膝及大腿内收无力(股神经、闭孔神经受累)以及大腿前内侧感觉障碍；骶丛损伤则表现为伸髋、屈膝及踝关节运动丧失(坐骨神经、臀神经受累)以及下肢后外侧感觉障碍。Rubin等的研究指出，LSPI的疼痛常为深部、烧灼样，且不随腹压增加(如Valsalva动作)而加重，这有助于与椎间盘突出引起的根性痛鉴别。此外，需警惕DLRPN及放射性损伤，前者常伴有体重减轻和自主神经症状，后者发病潜伏期长且常伴有肌束颤搐。推荐意见1：推荐建立以常规解剖分型为基础，以“王树锋创伤分型”为导向，以3T磁共振神经成像(MRN)和电生理为确诊依据的综合评估体系。(推荐等级：强推荐；证据质量：低)

常规解剖分型与临床表现     (1)腰丛损伤(L1～4)：屈髋无力(髂腰肌，主由L1～3支配)、伸膝无力(股四头肌，L2～4)及大腿内收无力(内收肌群，L2～4)。膝反射减弱或消失(L2～4)。大腿前侧(股神经，L2～4)和内侧(闭孔神经，L2～4)的麻木或疼痛。(2)骶丛损伤(L5～S4)：伸髋无力(臀大肌，L5～S2)、髋外展无力(臀中小肌，L4～S1)、屈膝无力(腘绳肌，L5～S2)以及踝、足部所有运动丧失。踝反射(S1～2)减弱或消失以及小腿后外侧、足部及会阴部(鞍区)感觉障碍。严重骶丛损伤(尤其涉及S2～4)会导致膀胱、直肠括约肌功能障碍。(3)全腰骶丛损伤(L1～S4)：患侧下肢全瘫，伴广泛的感觉丧失及括约肌功能障碍。

创伤性损伤的精细分型(王树锋等分型)      推荐意见1.1：对于创伤性LSPI，推荐采用王树锋六型分类法预判损伤性质(撕脱伤vs.牵拉伤)及预后。(推荐等级：中等推荐；证据质量：低)

证据概述：LSPI的诊治因其解剖复杂、手术风险高而处于“混沌”状态，缺乏系统的诊断分型标准。王树锋等首次基于36例患者术中探查结果，系统地将腰骶丛损伤归纳为6种明确的临床类型，将特定的临床表现(如肌力丧失模式、感觉障碍区域)与神经根的损伤部位(椎管内还是盆腔内)和性质(撕脱、断裂或牵拉伤)关联起来。Ⅰ型：全腰骶丛损伤(L1～S3)：下肢完全瘫痪。75%的病例证实为椎管内神经根撕脱。Ⅱ型：腰丛及上骶丛损伤(L1～S1)：保留S2～3(屈趾、足底感觉)。多为椎管内断裂。Ⅲ型：骶丛损伤(L4～S3)：L1～3保留(屈髋伸膝正常)，表现为“连枷踝”及臀肌瘫痪。Ⅳ型：上骶丛损伤(L4～S1)：极易误诊为腓总神经损伤，但其特异性体征为臀中肌麻痹(Trendelenburg征阳性)，提示损伤位于盆腔内。Ⅴ型：下骶丛损伤(S2～4)：下肢运动正常，主要表现为鞍区麻木及括约肌功能障碍。Ⅵ型：腰丛损伤(L1～4)：股四头肌及内收肌瘫痪，但臀肌及足部功能正常。

影像学评估：MRN的革命性价值       推荐意见1.2：推荐3TMRN作为重要的确诊与评估手段。扫描方案建议常规包含3D-STIR/T2FS(抑脂)及T1WI序列。(推荐等级：强推荐；证据质量：高)

证据概述：MRN技术将外周神经从“不可见”变为“可见”，极大地优化与推进了LSPI的诊疗模式。MRN技术的发展显著提高了LSPI的诊断准确率。MRN可清晰显示神经束形态、神经周围脂肪及伴随肌肉的去神经改变(急性期T2高信号，慢性期脂肪浸润)。对于创伤性损伤，MRN能有效识别神经根撕脱(表现为假性脊膜膨出、神经根缺失)、神经瘤形成及血肿压迫。对于肿瘤性或放射性损伤，增强扫描有助于鉴别诊断。对于外伤患者，区分神经失用(可自行恢复)、轴索断裂(可能自行恢复)和神经断裂(需手术吻合)是决定治疗策略的关键。通过精确显示损伤部位和程度，MRN能为外科医师提供是否手术、何时手术以及如何手术(如神经松解、移植或吻合)的直观依据。定性诊断：T2/STIR高信号是神经损伤最敏感的指标，反映轴索损伤后的华勒氏变性或神经内水肿。定位诊断：3D序列的多平面重建(MPR)可全程追踪神经，精准定位断裂点或卡压点。撕脱伤诊断：假性脊膜膨出、神经根在椎间孔内的缺失或回缩，是神经根撕脱的特异性征象，MRN对此的诊断敏感性(93%)和特异性(72%)均优于传统CT脊髓造影(CTM)。肌肉效应：通过观察靶肌肉的去神经水肿(急性期T2高信号)或脂肪浸润(慢性期T1高信号)，可反推受损神经节段，辅助电生理诊断。除MRN外，骨盆增强CT联合MRN三维图像融合技术能更清晰地显示神经与周围骨性结构、血管的关系，对于术前规划极具价值。对于疑似神经根撕脱伤，CTM是重要手段，其特征性表现(如神经根充盈缺损消失、假性硬膜囊肿)是诊断的可靠指标。

电生理评估       推荐意见1.3：推荐在损伤后3～4周进行肌电图(EMG)和神经传导检测(NCS)，以评估轴索丢失程度及定位损伤(节前与节后)。感觉神经动作电位(SNAP)的保留与否是区分节前(根性)与节后(丛/干)损伤的关键指标。(推荐等级：强推荐；证据质量：高)

证据概述：电生理检查是判断神经损伤性质(神经失用、轴索断裂或神经断裂)的金标准。Rubin的综述强调，损伤后即刻检查可能因华勒氏变性未完成而出现假阴性，3周后检查更为准确。SNAP波幅在节后损伤中降低或消失，而在节前(根性)损伤中通常保留，这对于手术方案的制订至关重要(如确定是否存在根性撕脱，从而决定是否需要神经转位)鉴别原理：背根神经节(DRG)位于椎间孔处。节前损伤(撕脱)未伤及DRG，远端感觉纤维未变性，故SNAP波幅正常但临床感觉缺失；节后损伤导致轴索变性，SNAP波幅消失。预后判断：Kim等研究指出，股神经损伤后，若患侧复合肌肉动作电位(CMAP)波幅低于健侧的50%，自然恢复概率<50%，应积极考虑手术。

外科治疗策略

治疗时机      推荐意见2：开放性损伤应即刻或3天内修复。对于明确的骨性压迫或神经断裂以及经3～6个月规范非手术治疗后无任何恢复迹象的严重牵拉伤，应积极考虑手术探查。手术时机影响预后，早期干预(如伤后3个月内)通常优于晚期。探查及功能重建手术不宜晚于伤后12～18个月。(推荐等级：强推荐；证据质量：中等)证据概述：Nichols等对62项研究的系统综述显示，虽然历史上LSPI多采用保守治疗，但在特定情况下手术能显著改善预后。对于因骨盆骨折导致的压迫，神经松解术能有效缓解疼痛(疼痛改善率>80%)。对于完全性神经损伤，等待时间过长(>12～18个月)会导致靶器官肌肉发生不可逆萎缩，丧失手术机会。因此，对于观察期内无恢复迹象的患者，早期手术探查是合理的选择。

治疗方式选择       推荐意见3：根据损伤性质分层治疗。神经松解用于压迫性损伤；神经移植用于神经干性断裂；神经转位是治疗根性撕脱或长段缺损的首选。(推荐等级：强推荐；证据质量：中等)对于术前影像学明确为软组织卡压所致的腰骶干神经损伤，腹腔镜下神经松解术是一种精准、微创的有效方法。该术式能减少手术创伤，但要求术者具备丰富的腹腔镜操作经验和盆腔解剖知识。传统经前路(腹膜外或腹膜内)显露骶丛神经难度大、风险高。经后路坐骨大孔周围截骨入路的创新，实现了对S1～3神经根的全程显露，提供了更优的手术操作空间，并显著降低了术中致命性大出血的风险，使骶丛神经的探查与修复更为安全可行。

具体神经损伤的处理与证据       (1)股神经损伤(伸膝功能重建)推荐意见4：对于单纯股神经损伤，早期探查至关重要。若神经连续性存在，行松解术后神经功能可恢复至医学研究理事会(MRC)分级3级以上；对于长段缺损或近端无法修复的股神经损伤，相较于传统长段神经移植，可优先考虑闭孔神经前支转位修复股神经运动支，以缩短神经再生距离。(推荐等级：中等推荐；证据质量：低)

证据概述：①神经转位vs.移植：Meta分析显示，神经转位组(闭孔神经>股神经)100%的患者伸膝肌力恢复至MRC≥3级，且85.7%达到MRC≥4级；而传统长段神经移植组仅62.1%恢复至MRC≥3级，且恢复周期更长。②具体术式：Tung等和Campbell等报道，牺牲闭孔神经前支(支配股薄肌、长收肌)对下肢内收功能影响较小，而转位至股内侧肌/股直肌支可提供强有力的伸膝动力。

(2)闭孔神经损伤(大腿内收功能重建)推荐意见5：单纯闭孔神经损伤多由医源性操作引起，其整体预后优于其它丛部损伤。临床处理应积极果断，术中发现即时修复，首选端端吻合或短段神经移植。对于陈旧性严重损伤，股神经分支转位是有效的挽救性手术。(推荐等级：中等推荐；证据质量：低)

证据概述：系统评价显示，得益于闭孔神经再生距离相对较短，17例接受直接吻合的患者和7例接受神经移植的患者，100%恢复了MRC≥3级的内收肌力。Spiliopoulos等对1例陈旧性闭孔神经损伤患者施行神经转位术。术前，该患者内收肌群功能丧失，且电生理检查证实存在失神经支配。手术在伤后8个月进行，术中将支配股四头肌近端的一支股神经分支移位至闭孔神经主干。神经转位术后4个月，患者出现短收肌电生理恢复的证据并显示肌力恢复至MRC3级。

坐骨神经高位损伤及多节段LSPI预后相对较差。由于坐骨神经支配区域距离损伤平面较远，神经再生的距离长，高位损伤(尤其是腓总神经部分)的恢复往往不理想。建议优先重建伸髋、屈膝等近端功能。对于根性撕脱伤，可考虑利用健侧S1神经根跨骨盆移植或肋间神经转位，但需向患者充分说明恢复的局限性。Yu等的综述指出，对于腓总神经功能的重建，神经转位(如胫神经束转位)可能优于长距离的神经移植，但足内在肌和感觉的恢复仍极具挑战。对于多节段损伤(全腰骶丛损伤)，Carlstedt等报道了利用脊髓腹侧植入移植神经的方法，但这仍处于探索阶段。

(3)坐骨神经损伤(足下垂与足底感觉重建)推荐意见6：坐骨神经损伤后，腓总神经束受损导致的足下垂(踝背伸、足外翻丧失)是主要的功能致残原因。对于腓总神经功能丧失的病例，若同侧胫神经功能完好，推荐行胫神经功能束(比目鱼肌/腓肠肌支)转位修复腓深神经。对于足底感觉丧失，可采用隐神经转位至胫神经远端。(推荐等级：中等推荐；证据质量：低)

证据概述：①足下垂：Flores等报道了13例胫神经肌支转位修复腓深神经的病例，40%(4/10，3例失访)的患者术后踝背伸恢复至MRC≥3级，成功摆脱足下垂支具，且未造成明显的小腿三头肌肌力减退。Nath等的研究纳入14例因腓深神经损伤导致足下垂的患者。患者均接受了神经转位术，供体神经来源为腓浅神经的功能性束支或胫神经的功能性束支。12/14例患者踝关节背屈功能成功恢复至MRC≥3级。②感觉重建：Moore等的研究表明，利用隐神经吻合至胫后神经，可有效恢复足底保护性感觉，预防神经营养性溃疡。

(4)全腰骶丛撕脱伤(挽救性手术)推荐意见7：多节段腰骶丛损伤的治疗极具挑战性。对于压迫性/粘连性损伤，神经松解术是优先考量的术式，通常具有较好的预后。对于撕脱性损伤，神经转位术(特别是利用健侧S1或同侧残存神经作为动力供体)是目前实现功能重建的关键手段之一。可尝试健侧S1神经根跨骨盆移植或肋间神经转位，以恢复基本的髋关节稳定性，尽管整体恢复率有限，但能显著改善患者的站立和基本行走能力。神经移植术在近端肌群或特定解剖条件下的重建中仍具有其不可替代的临床价值。(推荐等级：弱推荐；证据质量：低)

证据概述：Li等报道了1例利用健侧S1神经根通过患侧腓总神经桥接移植，转位修复患侧臀下神经及腘绳肌支的病例，患者术后1.5年髋外展和屈膝肌力恢复至MRC3级，实现了辅助行走。Zhu等的队列研究纳入6例单侧完全腰骶丛撕脱性损伤的患者。全部患者接受了健侧S1神经根转移手术，术后对供体肢体(健侧)进行了严密随访，结果证实了手术的安全性。所有6例患者均在1年内髋外展肌力恢复至MRC3级，在1.5年内屈膝肌力恢复至MRC3级。术后1年，5例患者可独立站立行走，1例在18个月后实现。

(5)括约肌及性功能的神经重建推荐意见8：对于伴有顽固性大小便失禁或性功能障碍的严重LSPI患者，基于周围神经修复理念的外科重建方案正迎来新的发展。在保守治疗无效时，对于存在部分残存神经纤维的患者，骶神经调控(SNM)仍是一种选择。近年来，“体神经-自主神经”转位术，特别是利用闭孔神经转位重建膀胱功能，在初期临床应用中已展现出恢复自主排尿的巨大潜力。尽管该技术尚处探索阶段，但其高质量的初期临床证据提示，此方向代表了未来的重要发展趋势，可在有经验的医学中心、严谨的临床研究框架下进行评估与开展。(推荐等级：弱推荐；证据质量：低)

证据概述：①病理差异与外科干预现状：严重骨盆创伤导致的LSPI属于周围神经(节后)损伤，病损后靶器官(如膀胱、肠道)及其支配神经易发生不可逆的变性、萎缩与纤维化。这与低位脊髓或马尾损伤(中枢/节前损伤，靶器官神经肌肉接头多保持完整)的病理基础存在本质区别。因此，针对LSPI的修复策略应遵循周围神经损伤的修复原则，而非照搬中枢神经损伤的治疗理念。②神经转位的新范式：从“中枢反射弧”到“末梢神经精准转位”。以往针对神经源性膀胱的神经重建探索，多集中于脊髓损伤等中枢/节前损伤，例如建立“皮肤-脊髓中枢-膀胱”人工反射通路等。然而，这类手术主要针对中枢损伤设计，并不适用于LSPI这类纯粹的周围神经(节后)损伤。近年来，研究焦点已成功转向更符合周围神经修复原理的“体神经-自主神经”直接转位技术。其核心思想是：利用功能完好、意志可控的体神经(如闭孔神经)作为“动力神经”，通过显微外科吻合技术，将其远端的部分神经束直接转位至支配膀胱、肠道等盆腔脏器的受损自主神经(如盆神经)的末梢分支上，从而为失神经支配的靶器官提供新的、可受意志控制的神经支配。

两项最新的临床研究为此路径提供了强有力的证据：一项研究纳入11例因盆腔手术(如骶尾部肿瘤或根治性子宫切除)导致盆神经完全损伤的患者，对其实施了闭孔神经转位修复盆神经术。在术后18个月的随访中，9例患者(约82%)成功恢复了自主排尿功能。尿动力学显示，患者的平均排尿量从术前的0ml显著增加至285ml(P<0.001)，残余尿量从240ml锐减至23ml(P<0.01)，逼尿肌有效收缩压也从3cmH2O提升至39cmH2O(P<0.001)。尤为重要的是，患者在术后3～6个月即报告排尿功能显著改善，尿路感染率大幅下降，部分患者的肠道功能也得到恢复。该手术仅使用了约1/3的闭孔神经，对下肢内收功能影响极小。另一项病例报告详细记录了1例因骶骨软骨肉瘤切除而完全丧失S1以下所有骶神经功能的30岁男性患者。医师通过双侧闭孔神经运动支与膀胱壁上盆神经终末支的超显微吻合，实现了精准的神经重建。术后6个月，患者恢复了膀胱充盈感；术后12个月，通过收缩大腿内收肌(即主动激活供体闭孔神经)，患者能够实现自主的、生理性的膀胱收缩。在18和20个月的尿动力学检查中证实，其逼尿肌收缩压可达30～37cmH2O，完全达到了生理性排尿的正常范围。这一“有的放矢”的重建方式，将功能正常的运动神经轴突精准引导至目标器官的“最后通路”，避免了传统术式中因距离过长和路径分散导致的神经再生失败。③潜在的分子生物学基础：神经递质的“兼容”与突触的“再匹配”。这项技术成功的关键在于供体神经(体运动神经)与靶器官(膀胱逼尿肌)之间存在着天然的“生化兼容性”。神经递质的共通性：正常的膀胱排尿由副交感神经驱动，其节后纤维释放乙酰胆碱，作用于逼尿肌平滑肌细胞上的M2和M3毒蕈碱型受体，引发肌肉收缩。而作为供体的闭孔神经，其运动神经元同样是胆碱能的，也释放乙酰胆碱作为神经递质。

突触的重塑与匹配：当闭孔神经的再生轴突到达并支配去神经的逼尿肌时，它所释放的乙酰胆碱能够直接被逼尿肌细胞上残存或新生的毒蕈碱型受体识别，从而建立起一个功能性的“新神经-肌肉接头”。本质上，这是一个意志可控的、胆碱能的体神经末梢，与另一个对乙酰胆碱高度敏感的自主神经效应器(平滑肌)之间的成功“再匹配”。这解释了为何患者能够通过一个有意识的动作(内收大腿)来触发一个原本非自主的生理反射(膀胱收缩)。上述研究共同标志着一个重要的范式转变。对于LSPI等周围性神经源性盆底功能障碍，治疗思路已从构建复杂且不确定的中枢反射回路，转向了基于确切解剖、生理学及分子生物学基础的末梢神经精准转位。利用闭孔神经作为“动力源”直接驱动膀胱，不仅在生物学上更具合理性，其初步的临床数据(可量化的尿动力学指标改善)和相对快速的功能恢复，也展示了巨大的应用前景。尽管长期的有效性和安全性仍需更大样本、更长随访时间的研究来证实，但这一技术无疑为LSPI患者的自主神经功能重建提供了迄今为止最符合神经修复原理、最令人振奋的策略。

预后评估及术后康复、疗效评价的系统化方案

预后影响因素     LSPI的预后呈现高度异质性，与损伤平面(近端损伤预后差)、损伤程度(完全性损伤预后差)、病因(锐器伤预后优于牵拉伤)、手术时机(早期手术预后佳)以及是否合并其它组织损伤密切相关。(1)解剖部位：股神经与闭孔神经损伤修复后预后最佳(优良率>80%)；坐骨神经(尤其是腓总神经束)及全丛损伤预后较差。(2)损伤机制：锐器伤优于牵拉伤；不完全损伤优于完全损伤。(3)手术时机：伤后至手术时间<6个月者，神经再生质量显著优于延迟手术者。

分阶段康复策略：全周期管理    推荐意见9：建立包含术前宣教、术后早期保护、围再生期电刺激及功能期的“运动再学习”综合康复体系。特别强调针对神经转位患者的大脑皮层功能重塑训练。(推荐等级：强推荐；证据质量：中等)

(1)术前与术后早期(0～4周)

关节管理：在支具保护下对未受累关节进行被动活动，预防关节囊挛缩及深静脉血栓形成。吻合口保护：术后3～4周内需严格制动，避免手术区域(特别是腹股沟及臀部)的大幅度活动，以防吻合口撕裂，移植/转位神经受牵拉。

(2)神经再生期(1个月至神经支配出现)

电刺激治疗：推荐使用低频脉冲电刺激(20Hz)直接刺激失神经支配的靶肌肉。Gordon等研究表明，早期电刺激不仅能延缓肌肉萎缩、保存运动终板功能，还能上调神经营养因子表达，从而促进神经轴索跨越吻合口再生。营养支持：高蛋白饮食及神经营养药物辅助，促进神经轴索合成。

(3)功能恢复期(神经支配出现后)

运动再学习(motorrelearning)是神经转位术后康复的核心。其原理为神经转位(如闭孔神经转股神经)改变了神经-肌肉的对应关系，大脑需重新建立控制模式(例如，初期患者需想“用力内收大腿”来触发伸膝动作)。训练方法：①供体激活：在康复师指导下，通过收缩原供体肌群(如内收肌)来诱发受体肌群(股四头肌)的收缩。②生物反馈：利用表面肌电图(sEMG)或视觉反馈，让患者直观看到肌肉活动，强化神经通路连接。③分离运动：随着控制能力增强，逐渐训练患者在不收缩内收肌的情况下独立完成伸膝，实现大脑皮层的功能重塑。感觉再教育：针对涉及感觉支转位的患者，需进行多纹理、多温度及定位觉训练，建立新的皮层感觉投射，这对预防足部溃疡及神经性关节病(Charcot关节病)至关重要。

疗效评价的综合指标     推荐意见10：构建“临床功能-电生理-影像学”三位一体的纵向评估体系。重点涵盖肌力(MRC分级)、感觉(S0～S4)、疼痛评分[视觉模拟评分(VAS)/数字评定量表(NRS)]、日常生活能力[功能独立性评定(FIM)/Barthel指数]及影像学复查(MRN)。推荐术后每3～6个月进行一次系统评估，随访时间应至少持续至术后24个月，并建立规范的长期随访机制，以覆盖下肢神经漫长的再生周期。(推荐等级：强推荐；证据质量：中等)EMG是监测神经再生的“金标准”。在临床肌肉收缩出现前(潜伏期)，EMG可提前数月通过再生电位(nascentpotentials)或运动单位电位(MUPs)的出现来证实神经再支配，为康复信心提供依据。术后MRN可直观评估吻合口的连续性、神经干的水肿消退情况及是否存在神经瘤形成，是判断手术并发症及需否二次探查的重要辅助手段。

总结与展望

腰骶丛损伤的诊治是一项系统工程，推荐建立由创伤骨科、手外科/显微外科、神经内科、康复科及泌尿外科等多学科组成的协作团队(MDT)。本共识在整合最新循证医学证据的基础上，系统性地更新了LSPI的诊疗规范，强调了多模态评估指导下的精准外科干预与系统化康复的重要性。未来研究方向应聚焦于手术技术的优化、生物材料与组织工程在长段神经缺损修复中的应用、微创与智能化手术技术的拓展，以及通过多中心、大样本的长期随访研究进一步验证和优化各类手术方案的疗效。

来源：中国骨与关节杂志2026年6月第15卷第6期