6月24日下午，在中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017的“症状性颅内外大血管动脉粥样硬化：评估与管理”论坛上，来自中国人民解放军总医院的叶平教授带来题为“强化降脂稳定/逆转斑块，降低心脑血管事件”的精彩报告。
一、LDL是导致ASCVD的元凶
对ASCVD的重新定义：更为广泛
2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南提出了心脑血管疾病防控的新理念，以降低ASCVD事件为最终目标的治疗策略。临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：
•急性冠脉综合征
•心肌梗死的病史
•稳定或不稳定心绞痛
•冠状动脉血管重建术
•动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）
•外周动脉疾病或血管重建术（新增）
胆固醇与动脉粥样硬化：一个世纪前开始的故事
动脉粥样硬化的发展跟胆固醇是密不可分的，胆固醇是动脉粥样硬化的致病性危险因素。1913年Anitschkow开创性的实验标志着现代动脉粥样硬化研究的开始。
▶将富含胆固醇的饮食饲喂兔子可以诱导出动脉粥样硬化病变，无论大体及显微镜下均非常类似人类动粥病变；
▶在坏死脂质核心区发现有针状胆固醇结晶，伴有散在的钙化颗粒，病变部位覆盖有纤维帽，周围有泡沫细胞聚集。
LDL参与动脉粥样硬化斑块的发生、发展机制
▶病变起始阶段形成脂纹
▶逐步发展为临界病变
▶易损斑块可能发生破裂
▶最终可形成晚期梗阻性斑块
很多研究发现，LDL是血管壁炎症反应的始动因素，降低LDL-C可减轻血管壁炎症反应；
二、降LDL可以稳定/逆转斑块
不稳定斑块的病理学特征
•薄纤维帽厚度（<65μm）
•大脂质坏死核心（>30%）
•血管正性重构
•斑块内存在新生的滋养血管
•血管内外膜的炎症反应
•点状钙化
LDL稳定/逆转斑块的相关研究
2014年一项对286例CAD患者行颈动脉超声检查，随访平均30个月的研究发现，低回声与无回声的颈动脉斑块可预测MACEs，独立于其他心血管危险因素，提示颈动脉斑块超声特征与心血管事件相关。
2013年Stroke杂志发表了一项系统回顾和荟萃分析，对颈动脉MRI斑块特征及其相关脑血管缺血性事件进行观察，发现患者如果伴有斑块内出血、富含脂质坏死核心或者薄或破裂纤维帽等不稳定斑块特征，则卒中与TIA的发生率更高。因此，颈动脉粥样斑块特征与脑血管事件也相关。
内皮下LDL滞留导致ASCVD是一个可逆的过程，所以动脉粥样硬化斑块实际上是一个可逆的过程，并非不可逆，关键在于强化降低LDL。临床中也有很多类似的研究，大量他汀研究证实，充分降低LDL-C可延缓动脉粥样斑块进展甚至实现逆转。2016年GLAGOV研究印证了，LDL-C降幅与斑块体积变化显著相关。2016年AIM-HIGH研究对既往他汀治疗情况与颈动脉斑块新生血管的相关性进行观察，表明他汀长期治疗可显著减少颈动脉斑块新生血管。
从上述研究中我们可以看到，降LDL-C治疗可以降低脂质成分，减少炎性细胞，稳定斑块结构。
三、降LDL稳定/逆转斑块的临床获益
2013年发表的一项研究对随访期间斑块的改变与临床事件相关性进行荟萃分析，发现斑块逆转可显著降低心梗和再次血运重建的风险。
2017年AIM-HIGH研究共纳入214例ASCVD患者，通过MRI检测颈动脉斑块的成分和特征，并评估其与终点事件的相关性。终点事件包括致死和非致死性MI、缺血性卒中、ACS住院治疗、血运重建。结果发现颈动脉斑块的LRNC体积增大、斑块内出血和纤维帽薄/破裂都对未来临床发生不良心脑血管事件风险有显著影响。
2009年有学者对24项随机研究进行的荟萃分析，评估他汀联合其他预防措施对卒中的影响，结果显示LDL-C降低1mmol/L或10%，总体卒中风险降低21.1%或7.5%。这项荟萃分析提示，降LDL-C是卒中预防的关键，降幅越大获益越大。因此，不管是在卒中一级预防还是二级预防中，他汀降低LDL-C都起到一个非常重要的作用。
所以，降低LDL-C可以稳定/逆转斑块，减少动脉粥样硬化的发生和发展，降低心脑血管事件。
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