天津大学泰达医院  李青

有一位粉丝留言：他检查发现了尿蛋白3+、尿潜血3+，想知道问题出在哪。尿蛋白3+提示肾脏已经出现损伤，而且损伤程度偏重。但仅凭这个尿常规检查，无法确定损伤的原因是什么，到底是哪一种肾病。当地医院建议他做肾穿确诊，可他心里顾虑大，不敢接受。这其实也是肾内科非常普遍的难题：到底要不要做肾穿？

肾脏相当于人体的血液净化器，每天对血液进行滤过。健康的肾脏拥有完整的滤过膜，只允许水分、电解质、代谢废物这类小分子物质通过，红细胞、大分子蛋白质会被留在血液里。一旦滤过膜因病受损、孔隙变大，蛋白和红细胞就会漏进尿液，形成蛋白尿、血尿。一般来说，尿蛋白越多，提示滤过膜损伤越重。

能够损伤肾小球滤过膜的病因非常多：

糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压肾病、狼疮性肾炎、ANCA相关性小血管炎等都有可能。不同肾病的发病特点、发展风险、治疗方案差别很大，预后也各不相同。正因如此，对于病因不明的中大量蛋白尿，国内外临床指南通常会建议肾穿明确诊断。

简单介绍一下肾穿：

在超声引导下，使用专用穿刺针取出极少量肾组织，分别进行光镜、免疫荧光、电镜检查。目的是明确肾病类型、区分急性或者慢性病变、判断病变活动程度、评估进展风险，给治疗提供精准依据。

同样是蛋白尿，治疗方法可能截然不同：

比如部分原发性肾小球肾炎可能需要激素治疗，但糖尿病肾病通常不使用激素；同样是肾小球肾炎，IgA肾病尿蛋白定量＞0.5g/d，往往考虑免疫抑制干预，而膜性肾病大多在尿蛋白超过3.5g/d后才考虑免疫抑制治疗。生物制剂的选择也存在差异，IgA肾病可选用泰它西普、斯贝利单抗，膜性肾病选用利妥昔单抗、奥妥珠单抗β等。精准的病理结果，是医生制定个体化方案最重要的依据。

当然，肾穿不是人人需要做：

它属于一项有创检查，存在出血、腰痛等潜在风险，只是目前技术成熟，严重并发症发生率很低。很多患者担心穿刺会伤肾，我们可以通俗理解：正常人肾脏拥有200多万个肾小球，一次肾穿仅获取30～50个肾小球，好比从大海里舀走一桶水，不会造成大海枯竭。

更值得警惕的是，如果肾病处于持续活动状态，疾病每天都在持续破坏大量肾小球，损害远大于一次肾穿的微小创伤。及时明确病理、针对性用药，阻止肾脏持续受损，才是真正保护肾功能。

当然，也并不是所有蛋白尿患者都必须肾穿：

临床上医生会综合患者病史、血糖、自身抗体、24小时尿蛋白定量、影像学等全部资料综合权衡利弊。部分典型病例结合临床资料基本可以确诊，可先尝试经验性治疗，密切随访。但对于病因模糊、蛋白尿持续偏高、病情进展风险大、治疗效果不佳、怀疑多种肾病叠加的患者，肾穿的获益通常远大于风险，指南也推荐积极完善病理检查，这时肾穿可以确定肾脏病变，避免误诊误治。

总结一句话：肾穿是一项成熟、微创、价值很高的检查手段，但属于选择性检查。是否需要做，不能一概而论，建议和肾内科医生充分沟通，权衡收益与风险后再做决定，既不要盲目恐惧、一味拒绝，也不必强求人人都穿刺。

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